急性呼吸窘迫综合征的研究现状及其进展PPT推荐.ppt
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2005年的研究显示,年的研究显示,ARDS发病率为发病率为59/10万。
ARDS流行病学流行病学发病率发病率4ARDS流行病学流行病学病死率病死率对对19671994年国际正式发表的年国际正式发表的ARDS临床研究进行荟萃分析,临床研究进行荟萃分析,3264例例ARDS患者的病死率在患者的病死率在50左右。
左右。
中国上海中国上海市市15家成人家成人ICU2001年年3月至月至2002年年3月月ARDS病死率也高达病死率也高达68.5。
5组织细胞损伤组织细胞损伤MODS感染性因素感染性因素非感染因素非感染因素内毒素内毒素单核单核/巨噬细胞巨噬细胞炎性介质炎性介质激活中性粒细胞,损伤内皮细胞激活中性粒细胞,损伤内皮细胞释放氧自由基、释放氧自由基、脂质代谢产物、脂质代谢产物、溶酶体酶等溶酶体酶等Sepsis微循环障碍微循环障碍凝血机制紊乱凝血机制紊乱细胞凋亡细胞凋亡ALIARDSARDS发病机制发病机制-失控性炎症反应学说失控性炎症反应学说6急性期急性期(渗出期渗出期)发病后发病后15d,主要主要表现为肺间质和肺泡水肿,大量炎细胞浸润。
表现为肺间质和肺泡水肿,大量炎细胞浸润。
渗出液中蛋白的含量非常高,表明肺毛细血渗出液中蛋白的含量非常高,表明肺毛细血管通透性增高管通透性增高(毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征),约约40%的患者可有胸膜腔渗液。
的患者可有胸膜腔渗液。
ARDS病理生理分为三期病理生理分为三期ARDS病理生理病理生理7亚急性期亚急性期(增生期增生期)发病后发病后510d。
病变主要累及肺间质,病变主要累及肺间质,出现进行出现进行性加重的纤维性肺泡炎。
性加重的纤维性肺泡炎。
间质中成纤间质中成纤维细胞和胶原纤维明显增多,使肺间维细胞和胶原纤维明显增多,使肺间质变厚,毛细血管减少,血液和淋巴质变厚,毛细血管减少,血液和淋巴回流受阻,回流受阻,肺泡萎陷。
肺泡萎陷。
ARDS病理生理病理生理8慢慢性性期期(纤纤维维化化期期)始始于于发发病病后后1014d,肺肺泡泡间间隔隔和和肺肺间间质质纤纤维维组组织织沉沉积积并并发发生生纤纤维维化化,肺肺有有不不同同程程度度的的损损坏坏,形形成成肺肺气气肿肿和和肺肺血血管管阻阻塞塞。
由由于于肺肺水水肿肿及及肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质的的缺缺乏乏,出现广泛的微小肺不张出现广泛的微小肺不张。
ARDS病理生理病理生理910肺毛细血管通透肺毛细血管通透性增加,性增加,大量血大量血浆样液体渗入肺浆样液体渗入肺泡内,泡内,使肺泡面使肺泡面积缩小积缩小呼吸膜水肿,呼吸膜水肿,气体弥散距气体弥散距离增大离增大肺泡萎陷致肺肺泡萎陷致肺不张,不张,形成低形成低通气通气/灌流区,灌流区,肺内分流增加肺内分流增加导致顽固性低氧导致顽固性低氧血症,难以用一血症,难以用一般氧疗纠正般氧疗纠正ARDS病理生理病理生理11目目前前主主要要还还是是沿沿用用美美国国胸胸科科学学会会(ATS)和和欧欧洲洲危危重重病病医医学学会会(ESICM)于于1992年年在在迈迈阿阿密密和和巴巴塞塞罗那会议上提出的诊断标准。
罗那会议上提出的诊断标准。
ARDS的的诊断诊断BernardGR,ArtigasA,BrighamKL,etal.TheAmerican-EuropeanconsensusconferenceonARDS:
definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed1994;
149:
818-824.12欧美欧美ARDS诊断标准诊断标准(1992)急性起病急性起病氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg(不管不管PEEP水平水平)正位正位X线片显示双肺浸润影线片显示双肺浸润影PCWP18mmHg,或无左心房压升或无左心房压升高的临床证据高的临床证据131、积极治疗原发病、积极治疗原发病3、减轻肺和全身损伤、减轻肺和全身损伤4、恰当的液体复苏、消除肺水肿、恰当的液体复苏、消除肺水肿2、改善组织氧供,纠正低氧血症、改善组织氧供,纠正低氧血症5、合理使用血液净化技术、合理使用血液净化技术ARDS的治疗的治疗6、增强机体抗病能力、增强机体抗病能力14积极治疗原发病积极治疗原发病o积极处理各种感染、合理使用抗生素积极处理各种感染、合理使用抗生素o立即进行有效的监测和检查立即进行有效的监测和检查o迅速祛除各种诱因迅速祛除各种诱因推荐意见:
推荐意见:
积极控制原发病是遏制积极控制原发病是遏制ARDS发展的必要措施。
发展的必要措施。
(推荐级别:
推荐级别:
E级级)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会急性肺损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南断和治疗指南(2006)151、积极治疗原发病、积极治疗原发病3、减轻肺和全身损伤、减轻肺和全身损伤4、恰当的液体复苏、消除肺水肿、恰当的液体复苏、消除肺水肿2、改善组织氧供,纠正低氧血症、改善组织氧供,纠正低氧血症5、合理使用血液净化技术、合理使用血液净化技术ARDS的治疗的治疗6、增强机体抗病能力、增强机体抗病能力16首先使用鼻导管吸氧,首先使用鼻导管吸氧,当需要较高的吸氧浓度时,当需要较高的吸氧浓度时,可采用面罩吸氧。
可采用面罩吸氧。
ARDS患者往往低氧血症严重,患者往往低氧血症严重,大多数患者一旦诊断明确,大多数患者一旦诊断明确,常规的氧疗常常难以常规的氧疗常常难以奏效,奏效,机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。
机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。
氧疗是纠正氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基患者低氧血症的基本手段。
本手段。
E级级)改善组织氧供、纠正低氧血症改善组织氧供、纠正低氧血症中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会急性肺损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南断和治疗指南(2006)17金标准金标准机械通气机械通气11、无创通气、无创通气22、有创通气、有创通气改善组织氧供、纠正低氧血症改善组织氧供、纠正低氧血症18推荐意见:
预计病情能够短期缓解的早期预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可患者可考虑考虑应用无创机械通气应用无创机械通气。
c级级)推荐意见:
合并免疫功能低下的合并免疫功能低下的ARDS患者患者早期可首先早期可首先试用无创机械通气试用无创机械通气。
应用无创机械通气治疗应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患应严密监测患者的生命体征及治疗反应。
神志不清、休克、气道自洁者的生命体征及治疗反应。
神志不清、休克、气道自洁能力障碍的能力障碍的ARDS患者患者不宜应用无创机械通气不宜应用无创机械通气。
(推荐级推荐级别:
别:
c级级)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会急性肺损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)(2006)改善组织氧供、纠正低氧血症改善组织氧供、纠正低氧血症19神志清楚,能够配合治疗神志清楚,能够配合治疗自主呼吸良好自主呼吸良好气道分泌物不多,患者排痰能力较好气道分泌物不多,患者排痰能力较好面部没有畸形,没有创伤等影响无创通气面部没有畸形,没有创伤等影响无创通气的因素的因素患者生命体征稳定或基本稳定患者生命体征稳定或基本稳定无创机械通气指证无创机械通气指证20神志不清或不能配合治疗神志不清或不能配合治疗自主呼吸不好自主呼吸不好气道分泌物较多且患者排痰能力不足气道分泌物较多且患者排痰能力不足因脸部畸形、创伤或手术等不能行无创通气因脸部畸形、创伤或手术等不能行无创通气危及生命的低氧血症危及生命的低氧血症血流动力学不稳定血流动力学不稳定无创通气治疗效果不好无创通气治疗效果不好有创机械通气指证有创机械通气指证21PaO260mmHg或或SaOSaO2290%40次次/min或或50mmHg或或pH7.2522保持肺泡在呼气末开放,保持肺泡在呼气末开放,使肺使肺泡保持一定的充盈状态,泡保持一定的充盈状态,避免避免肺肺泡在呼吸中发生大幅度张缩。
泡在呼吸中发生大幅度张缩。
PEEP的主要治疗机理的主要治疗机理将塌陷的肺组织打开,并保持一将塌陷的肺组织打开,并保持一定的充盈度,定的充盈度,减小不同顺应性的肺减小不同顺应性的肺组织间因呼吸所导致的组织间因呼吸所导致的剪切力。
剪切力。
增大了组织液静水压,增大了组织液静水压,阻止血阻止血管内液体继续向组织间隙流动并管内液体继续向组织间隙流动并有利于组织液的重吸收。
有利于组织液的重吸收。
23PEEP治疗时治疗时CT变化变化123424P/Vcurve,introduction:
LIPCollapsedairwayV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSPEEPadjustment25P/Vcurve,introduction:
LIPPEEPeffectV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSAdjustedPEEPRecruitingeffect26多根据患者的具体情况来调整多根据患者的具体情况来调整PEEP,开始开始先给患者一个先给患者一个较低较低PEEP(一般一般5cmH2O),此此时时FiO2可以高一些,观察患者氧合的情况。
可以高一些,观察患者氧合的情况。
氧合不理想可以增加氧合不理想可以增加PEEP,直至达到一个直至达到一个比较理想的氧合。
比较理想的氧合。
PEEP一般是以一般是以2cmH2O/次的速度增加次的速度增加。
PEEP的调整的调整27正常肺区正常肺区:
任何水平的任何水平的PEEPPEEP均可增加肺泡内径,压力过均可增加肺泡内径,压力过高可致肺组织严重充气高可致肺组织严重充气陷闭肺区陷闭肺区:
肺组织萎陷,较肺组织萎陷,较高高PEEPPEEP可使其复张可使其复张实变
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