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心衰患者为什么容易发生室性心律失常?
FadiG.TransmuralElectrophysiologicalHeterogeneitiesUnderlyingArrhythmogenesisinHeartFailure.CircRes.2003;
93:
638-645.缺血缺血缺血缺血/心衰心衰心衰心衰/心肌肥厚时心肌肥厚时心肌肥厚时心肌肥厚时,中层心肌中层心肌中层心肌中层心肌IIkrkr,APD,APD,复极离散增大复极离散增大复极离散增大复极离散增大无症状偶发室早无需药物治疗无症状偶发室早无需药物治疗需要干预者需要干预者频发室早频发室早频发室早频发室早持续性室性心动过速、心室颤动持续性室性心动过速、心室颤动持续性室性心动过速、心室颤动持续性室性心动过速、心室颤动曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者率或血液动力学不稳定者率或血液动力学不稳定者率或血液动力学不稳定者心衰并发室性心律失常处理原则心衰并发室性心律失常处理原则心衰患者室性心律失常治疗原则:
针对病因纠正诱因终止发作预防复发纠正诱发因素电解质紊乱低血钾与低血镁:
原因低血钾与低血镁:
原因利尿剂的使用:
排出增加利尿剂的使用:
排出增加消化道淤血:
吸收降低消化道淤血:
吸收降低RAASRAAS系统激活:
醛固酮增加排镁系统激活:
醛固酮增加排镁洋地黄类药物:
抑制肾小管对镁的重吸收洋地黄类药物:
抑制肾小管对镁的重吸收低钾血症时心电图表现及心律失常ECGECG改变改变UU波增高波增高TT波振幅降低、平坦或波振幅降低、平坦或倒置倒置STST段下移段下移心律失常:
心律失常:
以快速性以快速性心律失常为主心律失常为主镁与心力衰竭低镁血症:
低镁血症:
心肌收缩力降低:
加重心力衰竭心肌收缩力降低:
加重心力衰竭诱发心律失常诱发心律失常容易诱发洋地黄中毒容易诱发洋地黄中毒抗心律失常药物Vaughan-William分类类类Na离子阻断剂离子阻断剂a:
奎尼丁奎尼丁b:
利多卡因利多卡因c:
普罗帕酮普罗帕酮类类受体阻断剂受体阻断剂倍他乐克倍他乐克类类K离子阻断剂离子阻断剂胺碘酮胺碘酮类类Ca离子阻断剂离子阻断剂异搏定异搏定抗心律失常药物应用现状la类:
已谈出临床lb类:
利多卡因为b级推荐lc类:
普罗帕酮应用有了较严格的限制l类:
受体阻滞剂,唯一降低远期死亡率l类:
胺碘酮、决耐达隆、伊布利特、维纳卡兰等l类:
CCB,多用于中止PSVT和AF室率控制抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用类抗心律失常药:
类抗心律失常药:
增加心衰患者死亡率增加心衰患者死亡率促心律失常作用促心律失常作用抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力心电图特点:
心电图特点:
发发作作时时QRSQRS波波群群的的振振幅幅和和波波峰峰围围绕绕着着等等电电线线连连续续扭扭转转而呈周期性改变;
而呈周期性改变;
常见常见Q-TQ-T延长延长0.50.5,UU波显著;
波显著;
常见常见R-on-TR-on-T现象。
现象。
奎尼丁诱发尖端扭转型室速奎尼丁诱发尖端扭转型室速奎尼丁诱发尖端扭转型室速奎尼丁诱发尖端扭转型室速抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用受体阻滞剂受体阻滞剂机制:
机制:
竞争性阻断肾上腺受体、阻滞交感神经介竞争性阻断肾上腺受体、阻滞交感神经介导的触发活动导的触发活动抑制乙酰胆碱受体介导的过量钙释放抑制乙酰胆碱受体介导的过量钙释放改善心功能改善心功能改善心肌缺血改善心肌缺血受体阻滞剂受体阻滞剂心血管病心血管病三大里程碑药物之一三大里程碑药物之一BraunwaldEACC2003交交交交感感感感激激激激活活活活11受受受受体体体体22受受受受体体体体11受受受受体体体体心肌细胞死亡心肌细胞死亡心肌细胞死亡心肌细胞死亡心肌纤维化心肌纤维化心肌纤维化心肌纤维化细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡心室肥厚心室肥厚心室肥厚心室肥厚MetoprololMetoprololBisoprololPropranololPropranololCavidelorCavidelor受体阻滞剂的药理作用心室重构心室重构心室重构心室重构心律失常心律失常心律失常心律失常如何选择如何选择-受体阻滞剂受体阻滞剂?
主要分三大类主要分三大类-高度心脏选择性的高度心脏选择性的1-受体阻滞剂受体阻滞剂(metoprololbisoprololatenolol)-非心脏选择性的非心脏选择性的-受体阻滞剂受体阻滞剂(propranololsotalol)-兼有兼有、-受体阻滞剂受体阻滞剂(carvedilollabetalol)-受体阻滞剂的药理学差异受体阻滞剂的药理学差异u三种主要差异三种主要差异-心脏选择性(心脏选择性
(1)-脂溶性脂溶性-内在拟交感活性(内在拟交感活性(ISA)u这些差异可表达为死亡率的高低这些差异可表达为死亡率的高低-临床选用:
临床选用:
亲脂性亲脂性/心脏选择性心脏选择性/无无ISA最大限度地保护心肌,抑制心律失常,降低猝死最大限度地保护心肌,抑制心律失常,降低猝死心衰合并室性心律失常胺碘酮多重的抗心律失常作用多重的抗心律失常作用拮抗交感神经拮抗交感神经/弱弱受体阻滞剂作用受体阻滞剂作用弱弱IbIb类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用IIIIII类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用弱弱IVIV类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点,需要负荷量,特性的药代动力学特点,需要负荷量,半衰期半衰期长长稳定或增加左室射血分数稳定或增加左室射血分数升高除颤阈值升高除颤阈值很少致心律失常,一般表现为心动过缓很少致心律失常,一般表现为心动过缓心衰合并室性心律失常胺碘酮11、室颤或无脉室速的抢救:
、室颤或无脉室速的抢救:
300mg(300mg(或或5mg5mgkg)kg)静脉注射(以静脉注射(以55葡萄糖稀释,快速推葡萄糖稀释,快速推注),然后再次除颤注),然后再次除颤如仍无效可于如仍无效可于1010一一15min15min后重复追加胺碘酮后重复追加胺碘酮150mg(150mg(或或2255mg,mg,kg)kg),用法同前,用法同前室颤转复后:
在初始室颤转复后:
在初始6h6h以内以以内以1mg1mgminmin速度给药;
随后速度给药;
随后18h18h以以005mg5mgminmin速度给药速度给药心衰合并室性心律失常胺碘酮22、持续性室速:
、持续性室速:
血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速:
首剂静脉首剂静脉150mg150mg,用,用55葡萄糖稀释后推注葡萄糖稀释后推注10min10min首剂用药首剂用药101015min15min后如无效可重复静脉后如无效可重复静脉150mg150mg若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复:
若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复:
应考虑电复律。
此种持续室速有反复发作的可能,常需静脉维持。
胺碘酮在高级心肺复苏中的应用胺碘酮在高级心肺复苏中的应用AHA心肺复苏指南心肺复苏指南在在CPR,3CPR,3次除颤和肾次除颤和肾上腺素后使用胺碘酮上腺素后使用胺碘酮胺碘酮在高级心肺复苏中的应用胺碘酮在高级心肺复苏中的应用由于能够改善自助循环由于能够改善自助循环的恢复(的恢复(ROSCROSC)率和入)率和入院存活率,胺碘酮是心院存活率,胺碘酮是心脏骤停的一线抗心律失脏骤停的一线抗心律失常药常药用于用于CPRCPR,除颤和血管加,除颤和血管加压药物无效的室颤压药物无效的室颤/室速室速(IIb,LOEBIIb,LOEB)心衰合并室性心律失常胺碘酮33、恶性室性心律失常的预防、恶性室性心律失常的预防受体阻滞剂首选,无效可合用胺碘酮受体阻滞剂首选,无效可合用胺碘酮胺碘酮:
胺碘酮:
负荷量:
600mg/d,600mg/d,共共7d/7d/400mg400mg共共7d7d维持量:
一般维持量:
一般200-400mg200-400mgdd,女性或低体重者可减至,女性或低体重者可减至200300mg200300mgdd维持维持对已置入对已置入ICDICD者:
者:
小剂量胺碘酮小剂量胺碘酮(200mg(200mgd)d)可以减少室颤可以减少室颤或室速发作次数,降低室速的频率或室速发作次数,降低室速的频率决奈达隆增加心衰患者死亡率ANDROMEDAANDROMEDA研究:
研究:
627627例心衰患者例心衰患者决奈达隆组决奈达隆组310310例,安慰剂组例,安慰剂组317317例,平均随访时间例,平均随访时间22月月(KoberLetal.NEnglJMed2008;
358:
2678-87.)(KoberLetal.NEnglJMed2008;
2678-87.)心衰合并尖端扭转室速(Tdp)处理Tdp定义长QT+多形性室速Tdp非长QT+多形性室速多形性室速心衰容易发生Tdp11、心衰心衰/心肌肥厚时心肌肥厚时,中层心肌中层心肌IkrIkr,APDAPD,复极离散增大复极离散增大22、电解质紊乱、电解质紊乱低钾及低镁低钾及低镁低钾及低镁低钾及低镁33、药物的使用、药物的使用尤其是抗心律失常药物尤其是抗心律失常药物尤其是抗心律失常药物尤其是抗心律失常药物44、女性、心动过缓及老年人更容易发生、女性、心动过缓及老年人更容易发生患者男性、患者男性、6161岁岁、AMIAMI合并:
心力衰合并:
心力衰竭竭及及室性心律失常室性心律失常静脉推入胺碘酮150mg后意识消失立即电复律为什么使用胺碘酮后心律失常恶化?
患者为尖端扭转患者为尖端扭转VTVTl为胺碘酮禁忌症为胺碘酮禁忌症药物治疗首选镁剂药物治疗首选镁剂抗心律失常药物抗心律失常药物l首选利多卡因首选利多卡因无室速是无室速是ECG:
QT间期间期=610ms心衰合并Tdp的治疗抢救及治疗措施抢救及治疗措施11、停停用诱发用诱发TdpTdp的药物的药物22、尽早、尽早除颤除颤33、补镁补镁及及补钾补钾(4.5mmol/L4.5mmol/L)25%25%硫酸镁硫酸镁10ml10ml加入加入5%5%GS20GS2040ml40ml稀释后稀释后缓慢缓慢注射注射55、起搏起搏:
提高心率(提高心率(90ppm90ppm)66、提高心率的药物、提高心率的药物异丙肾等异丙肾等77、抗心律失常的药物:
、抗心律失常的药物:
可用利多卡因,禁用胺碘酮可用利多卡因,禁用胺碘酮心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗(ICDCRT/D)ICD,VVI40?
ICD,VVI40CRT-DICD,间隔部起搏(?
)LVEF35%不同步+不同步-NYHAINYHAII-IIINYHAIVCRT-P(D?
)药物Withrespect
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- 心衰 合并 心律失常