大肠癌外科治疗进展PPT资料.ppt
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肺癌、乳腺癌、结直肠癌结直肠癌结直肠癌结直肠癌、胃、胃、胃、胃癌癌癌癌nn死亡排位:
肺癌、胃癌、肝癌、死亡排位:
肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌结直肠癌结直肠癌结直肠癌nn现患排位:
乳腺癌、现患排位:
乳腺癌、结直肠癌结直肠癌结直肠癌结直肠癌、前列腺癌、前列腺癌、前列腺癌、前列腺癌、胃癌胃癌胃癌胃癌(WHO2002)(WHO2002)中国大肠癌的特点nn中国中国中国中国恶性肿瘤死因的第五位恶性肿瘤死因的第五位恶性肿瘤死因的第五位恶性肿瘤死因的第五位发病率位于恶性肿瘤的第三位发病率位于恶性肿瘤的第三位发病率位于恶性肿瘤的第三位发病率位于恶性肿瘤的第三位nn直肠癌比结肠癌发病率高,约(直肠癌比结肠癌发病率高,约(直肠癌比结肠癌发病率高,约(直肠癌比结肠癌发病率高,约(1.51.51.51.52222):
):
1111nn低位直肠癌在直肠癌中所占比例高,约占低位直肠癌在直肠癌中所占比例高,约占低位直肠癌在直肠癌中所占比例高,约占低位直肠癌在直肠癌中所占比例高,约占60%60%60%60%nn青年人(青年人(青年人(青年人(30303030岁以下)所占比例较高,约占岁以下)所占比例较高,约占岁以下)所占比例较高,约占岁以下)所占比例较高,约占12%12%12%12%15%15%15%15%治疗效果尚不理想5年生存率结肠癌根治术后6080%直肠癌根治术后5070%DukesA90%以上DukesD能切除转移灶2030%DukesD不能切除转移灶5%直肠癌手术发展直肠癌手术发展经会阴局部切除(19世纪)局部复发腹会阴联合切除(1907年,Miles)扩大腹会阴联合切除术(20世纪40年代)功能性扩大根治术(20世纪70年代)全直肠系膜切除术(1982年,Heald)(保留植物神经,结肠贮存袋肛管吻合保留植物神经,结肠贮存袋肛管吻合)残留转移癌排尿及性功能障结肠癌手术发展结肠癌手术发展nn结肠癌手术不如直肠癌复杂,也经历漫长探索nn1823年Reybard首次切除乙状结肠癌并吻合成功nn1904年Friedrich将右半结肠切除术标准化nn直到20世纪抗生素问世,结肠切除和I期吻合才被普遍使用nn1958年Ault首先提出左半结肠广泛切除淋巴结清扫大肠癌外科治疗观念转变大肠癌外科治疗观念转变nn生物学模式生物-社会-心理模式nn根治癌肿挽救生命根除癌肿改善生活nnMiles手术不再是外科治疗的“金标准”nn最重要的进展全直肠系膜切除术结肠袋肛管吻合术盆腔自主神经保留术直肠癌直肠癌TME手术手术TMETME的历史回顾的历史回顾TMETME的解剖学基础的解剖学基础TMETME的理论基础的理论基础TMETME手术适应证手术适应证手术原则手术原则TMETME的疗效的疗效TMETME存在的问题存在的问题历史的回顾历史的回顾nn1982年,英国BillHeald提出全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision,TME)nn20世纪90年代末,我国引入TMEnn二十多年来,TME已逐渐被外科医师所接受,在欧洲的有些国家已被认为是中低位直肠癌的外科治疗的金标准解剖学基础解剖学基础n传统的直肠解剖(无直肠系膜概念)传统的直肠解剖(无直肠系膜概念)n直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋方及两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织巴组织n由于骨盆的特殊形状由于骨盆的特殊形状,只在直肠的上只在直肠的上1/3形形成膜状结构成膜状结构,而中下而中下1/3是从直肠的后方和是从直肠的后方和两侧包裹着直肠两侧包裹着直肠,形成半圈形成半圈1.52.0cm厚厚的结缔组织的结缔组织,外科临床称之为直肠系膜。
外科临床称之为直肠系膜。
n直肠系膜后方与骶前间隙有明显的分界直肠系膜后方与骶前间隙有明显的分界,Heald称其为神圣平面。
称其为神圣平面。
理论基础理论基础TME的理论是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面这一平面为外科完整切除设定了切除范围癌的浸润通常局限于此范围内手术适应证手术适应证1)直肠中下段癌2)TNM分期T1-3期3)癌肿未侵出脏层筋膜4)大多数适合低位前切除的直肠癌病人手术原则手术原则1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离2)保持盆筋膜脏层的完整无破损3)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm凡不能到达上述要求者,均不能称做直肠系膜全切除术疗效疗效1)降低直肠癌术后局部复发率,提高患者生存率2)提高保肛率3)更容易发现并保护盆腔神经丛4)可以使术中骶前出血的发生率大大降低存在的问题存在的问题nn容易发生吻合口瘘nn提高手术技巧和缩短手术时间是解决问题的关键nn临时性预防性结肠造口可以预防吻合口瘘的发生低位直肠癌保肛手术低位直肠癌保肛手术nn直肠癌解剖、病理的研究进展是低位直肠癌保肛手术的理论基础和实践依据nn直肠癌外科治疗观念的更新是保肛手术产生的动力nn吻合器的问世,特别是双吻合器的应用使保肛的手术变为现实nn目前保肛手术已达70%nnMiles手术的“黄金时代”已过去了,它已成为直肠癌最后一种选择的术式nn低位前切除术(LAR)和发展起来的结肠肛管吻合术(CAA)被认为是20世纪直肠癌外科治疗的新进展理想的保肛手术理想的保肛手术nn最小的复发可能性切除足够的肠管nn良好的排控便功能保持提肛肌等与排便有关结构的完整性保肛的影响因素保肛的影响因素nn肿瘤位置肿瘤位置决定足够下切缘易于吻合决定足够下切缘易于吻合nn患者性别骨盆类型患者性别骨盆类型决定手术及吻合难易决定手术及吻合难易nn肿瘤所需下切缘距离肿瘤所需下切缘距离选择合理下切缘选择合理下切缘nn肿瘤的大小类型恶性程度肿瘤的大小类型恶性程度决定下切缘距离切除满意度决定下切缘距离切除满意度nn患者的肥胖程度患者的肥胖程度决定手术和吻合的困难程度决定手术和吻合的困难程度nn医生的手术技能技巧医生的手术技能技巧决定手术的根治和重建能力决定手术的根治和重建能力nn合适的手术器械合适的手术器械简化操作暴露充分简化重建简化操作暴露充分简化重建肿瘤远端肠管切除的长度肿瘤远端肠管切除的长度影响影响保肛保肛的主要因素的主要因素nnandleyandley最早提出肿瘤下切缘需超过最早提出肿瘤下切缘需超过CMCMnnGoligherGoligher研究肿瘤远端侵犯极少超过研究肿瘤远端侵犯极少超过CMCMnnilliamilliam等认为等认为CMCM以上即可达到安全切缘标准以上即可达到安全切缘标准nn日本大肠癌研究会推荐癌远端切缘为日本大肠癌研究会推荐癌远端切缘为CMCMnn中国大肠癌专业委员会建议癌远端切除为中国大肠癌专业委员会建议癌远端切除为nn极少数作者建议下切端即可极少数作者建议下切端即可临床肿瘤下切端距离的选择临床肿瘤下切端距离的选择nn准确判断肿瘤下切缘及测量下切端距离nn不同的肿瘤类型采用不同的下切端距离肿瘤较小分化好有蒂内生肿瘤较小分化好有蒂内生肿瘤较大分化差广基浸润肿瘤较大分化差广基浸润在可能的情况下:
确保下切缘可靠确保下切缘可靠根治性切除第一根治性切除第一提高保肛机率保肛质量提高保肛机率保肛质量nn保肛手术保肛手术强调保留肛门的排便功能强调保留肛门的排便功能但最重要的是要达到手术切除的彻底性但最重要的是要达到手术切除的彻底性nn直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线不少于直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线不少于6cm6cm,切除肿瘤远侧切除肿瘤远侧223cm3cm正常直肠后正常直肠后,倘若肛提肌、倘若肛提肌、肛管括约肌和肛管无损时可考虑保肛手术肛管括约肌和肛管无损时可考虑保肛手术nn残留直肠在残留直肠在223cm3cm时可考虑双吻合器吻合时可考虑双吻合器吻合nn残留直肠小于残留直肠小于1cm,1cm,应选做应选做ParksParks手术手术结肠袋肛管吻合术结肠袋肛管吻合术nn随着保肛手术的开展随着保肛手术的开展,保留健全的控制排便功能是保留健全的控制排便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题改善术后生活质量时首先考虑的问题nn直肠癌低位和超低位前切除直肠癌低位和超低位前切除保留了肛门和健全的括约肌功能保留了肛门和健全的括约肌功能但是去除了直肠壶腹部但是去除了直肠壶腹部,储便功能受损储便功能受损术后控便功能不理想术后控便功能不理想nn20世纪80年代Ramire等采用结肠袋肛管吻合术,近端结肠折叠使吻合由端端吻合改为端侧吻合,该手术使控便功能迅速改善。
nn我科进行了数例,体会:
分离降结肠要彻底并切断脾结肠韧带获得足够长的肠管优点:
建立储袋功能,改善肛门控制减少吻合口瘘的发生机率目前研究显示:
结肠袋以5-8CM为宜结肠袋过大易发生储袋结肠炎该手术在国外已被广泛采用,并成为保肛手术中优先选用的术式盆腔自主神经干保留根治术盆腔自主神经干保留根治术(pelvicautonomicnervepreservation,PANP)nn在保留肛门,获得健全的控便功能之后,人们更希望有正常的排尿和性功能nn1982年日本学者土屋等首先提出手术分型手术分型Sugihara等将其分为4型:
nn保留完全的盆腔自主神经nn去骶前神经丛,保留双侧盆神经丛。
nn去骶前神经丛,保留单侧盆神经丛。
nn完全切除自主神经丛。
应根据病变部位、局部浸润情况和淋巴结转移情况选择完全或部分保留自主神经。
适应症适应症nn日本学者:
DukesA,BC期nn我国:
DukesA,B,C期(只要熟悉了解盆腔植物神经的解剖,术中仔细操作,先保护好神经再行淋巴清扫,不至于因保留神经而影响根治彻底性,故可选择一部分C期病例进行。
)手术要点手术要点nn解剖层次清晰,术野干净,熟记神经的分布和走行nn在脏壁层筋膜中进行解剖,可清楚地显露神经丛和神经,并加以保护nn分离直肠膀胱间隙时,要保存前列腺包膜,须在Denonvilliers筋膜的后面游离直肠前壁,尽量保持精囊包膜的完整性,避免损伤次级的神经丛效果效果nn目前对目前对PANPPANP争议颇多争议颇多,但效果肯定但效果肯定nnHavengaHavenga等报道等报道7777例男性例男性PANPPANP后后78%78%保持性功能满意保持性功能满意3434例女性例女性PANPPANP后后91%91%保持健全的性能力保持健全的性能力术后术后55年生存率和局部复发率与传统根治术差异年生存率和局部复发率与传统根治术差异无统计学意义无统计学意义nnTMETME结合结合PANPPANP被认为是最合理的手术被认为是最合理的手术,在日本普在日本普遍推广遍推广,并成为一种定型手术。
并成为一种定型手术。
直肠癌的淋巴引流直肠癌的淋巴引流nn认为直肠癌必须清除所有引流范围的淋巴结的观认为直肠癌必须清除所有引流范围的淋巴结的观点是错误的点是错误的nn腹膜反折以上腹膜反折以上只有向上的淋巴引流只有向上的淋巴引流nn腹膜反折以下腹膜反折以下主要淋巴引流仍是向上主要淋巴引流仍是向上可有向侧方的淋巴引流可有向侧方的淋巴引流向上的淋巴管被堵塞以后才会逆行向下扩散向上的淋巴管被堵塞以后才会逆行向下扩散nn肛管肿瘤肛管肿瘤向上方、向侧方、向下方向上方、向侧方、向下方直肠癌手术的侧方淋巴清扫直肠癌手术的侧方淋巴清扫nn腹膜反折以下直肠癌可以发生侧方淋巴转移腹膜反折以下直肠癌可以发生侧方淋巴转移nn文献报道侧方淋巴结转移率为文献报道侧方淋
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