多重耐药菌的治疗及预防优质PPT.pptx

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一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类抗生素中的三种。

什么是多重耐药菌？

一般来说，多重耐药菌就是指对下列5类抗生素中的3类及3类以上抗生素耐药抗假单胞菌的头孢菌素类碳青酶烯类B-内酰胺酶复合制剂喹诺酮类氨基糖苷类泛耐泛耐药菌（菌（PDR）：

又称：

又称“超超级细菌菌”，指指对所有分所有分类的常用抗菌的常用抗菌药物全部耐物全部耐药的的细菌，革菌，革兰氏阴性杆菌氏阴性杆菌对包括黏包括黏菌素和替加菌素和替加环素在内的全部抗菌素在内的全部抗菌药物物耐耐药，革，革兰氏阳性球菌氏阳性球菌对包括糖包括糖肽类和利奈和利奈唑胺在内的全部抗菌胺在内的全部抗菌药物耐物耐药。

什么什么是广泛耐药菌？

广泛耐广泛耐药菌（菌（XDR）：

广泛耐：

广泛耐药菌，菌，指指对常用抗菌常用抗菌药物几乎物几乎部耐部耐药的的细菌，革氏阴性杆菌菌，革氏阴性杆菌仅对黏菌素黏菌素和替加和替加环素敏感，革素敏感，革兰氏阳性球氏阳性球菌菌仅对糖糖肽类和利奈和利奈唑胺敏感。

胺敏感。

什么是泛耐什么是泛耐药菌？

菌？

多重耐多重耐药性性（MDR）：

指：

指细菌同菌同时对多种常用抗菌多种常用抗菌药物物发生的耐生的耐药性性,主要主要机制是外排膜机制是外排膜泵基因突基因突变,其次是外膜渗透性的改其次是外膜渗透性的改变和和产生超广生超广谱酶。

最多最多见的是革的是革兰阳性菌的阳性菌的MDR-TB和和MDR-MRSA，以及常在以及常在ICU中出中出现的的鲍曼不曼不动杆菌和杆菌和铜绿假假单胞菌，胞菌，仅对碳青霉碳青霉烯类敏感敏感;

嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞胞菌几乎菌几乎对复方新复方新诺明以外的全部抗菌明以外的全部抗菌药耐耐药。

MDR的出的出现决定了决定了联合用合用药的必然；

的必然；

MDR菌株的高菌株的高频率出率出现，意味着抗微生物，意味着抗微生物药物物时代即将代即将结束。

束。

什么是细菌的多重耐药性？

1、灭活活酶的的产生（如生（如-内内酰胺胺酶、氨基、氨基糖苷糖苷钝化化酶等）等）；

2、靶位改、靶位改变（如青霉素（如青霉素结合蛋白合蛋白（PBPs）改改变等等3、胞膜通透、胞膜通透性改性改变，使，使药物不易物不易进入；

入；

4、细菌菌泵出出系系统增多、增增多、增强，以排出已，以排出已进入入细菌内的菌内的药物；

物；

5、胞膜主、胞膜主动转运减少、建运减少、建立新代立新代谢途径、途径、增加拮抗增加拮抗药物物等，两种以上等，两种以上的机制常可同的机制常可同时启启动。

细菌对抗菌药物的耐药机制1细菌特别是条件致病菌，因经常有机会与各种抗菌药物接触，故在细菌细胞内的质粒、染色体、转座子、整合子等上可有一种耐药基因或多种耐药基因的积聚，并藉结合、转导和转化而在不同种细菌、革兰阳性菌和革兰阴性菌间彼此频繁交换，耐药基因一旦获得则较长期存留。

转座子和整合子以及更小的DNA片段，由于分子量小和活动自如，故在耐药基因转移和MDR形成中起主导作用。

细菌对抗菌药物的耐药机制2在正常情况下，由染色体介在正常情况下，由染色体介导产生的耐生的耐药菌，往往菌，往往带有一定的有一定的缺陷，生缺陷，生长繁殖繁殖较慢；

而由慢；

而由质粒介粒介导产生的耐生的耐药菌，菌，则与敏感与敏感菌一菌一样，可迅速生，可迅速生长繁殖。

但是，无繁殖。

但是，无论由由质粒或染色体一粒或染色体一介介导产生的耐生的耐药性，一性，一般只般只发生于少数生于少数细菌中，菌中，难与占与占压倒倒优势的的敏感菌敏感菌竞争，故其危害性不大；

只有当敏感菌因抗菌争，故其危害性不大；

只有当敏感菌因抗菌药物的物的选择性性压力力（selectivepressure）而被大量而被大量杀灭后，耐后，耐药菌才得以迅菌才得以迅速繁殖而成速繁殖而成为优势菌，并菌，并导致各种感染的致各种感染的发生。

因此耐生。

因此耐药菌及菌及MDR的的发生和生和发展是抗菌展是抗菌药物广泛物广泛应用，特用，特别是无指征是无指征滥用的用的后果。

后果。

细菌对抗菌药物的耐药机制3耐药细菌增加的原因微生物耐微生物耐药率不断增加的原因主要是：

不合理使用和率不断增加的原因主要是：

不合理使用和滥用抗用抗菌菌药物。

如美国用于人物。

如美国用于人类抗感染与抗感染与农牧牧业应用各占用各占50%，其，其中用于院内抗感染中用于院内抗感染仅占占20%，而社区却占了，而社区却占了80%，滥用率用率为%20%50%；

在；

在农牧牧业中治中治疗性性应用用仅占占20%，而，而预防和促防和促生生长应用却占了用却占了80%，滥用率用率为40%80%，每年有，每年有4万死亡病万死亡病例是由耐例是由耐药菌所致。

菌所致。

我国的我国的滥用用现象象较美国更美国更为严重，重，WHO对我国我国滥用抗菌用抗菌药的的评估是：

中国估是：

中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；

在初在初级医医疗保健体系中保健体系中30%60%患者使用了抗菌患者使用了抗菌药。

耐耐药细菌增加的原因菌增加的原因常见多重耐药菌多重耐药易感人群既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用治疗费用高疗效不佳，病死率高住院时间延长，病人满意度下降毒性可能增加医疗安全的质量降低细菌耐药性的五大危害患者隔离：

严格管理MDR感染患者（及带菌者），辟专室、专区进行隔离；

专人护理：

由训练有素的专职医护人员对MDR感染者进行医疗护理；

避免传播：

检查每一病员前必须用消毒液洗净双手，并按需要更换口罩、白大衣或手套；

环境消毒：

每日严格进行病室的环境消毒；

合理使用抗菌药物；

特殊抗菌药物要严格审批：

严格执行抗菌药物的管理制度，抗菌药物必须有合格医生的处方，万古霉素、广谱头孢菌素类对于多重耐药菌患者的处理抗菌抗菌药物：

物：

对病原菌具有抑制或病原菌具有抑制或杀灭作用，是防作用，是防治治细菌感染性疾病的一菌感染性疾病的一类药物。

物。

抗菌抗菌谱：

每种抗菌：

每种抗菌药物都有一定的抗菌范物都有一定的抗菌范围。

窄窄谱抗菌抗菌药物、广物、广谱抗菌抗菌药物。

抗菌活性：

指抗菌活性：

指药物抑制或物抑制或杀灭微生物的能力。

抑微生物的能力。

抑菌菌药（红、氯、四、磺等）、四、磺等）、杀菌菌药（青、（青、链、头孢等）等）抗菌抗菌药物物抗叶酸代谢；

磺胺类与TMP等。

抑制细菌细胞壁合成；

青、头孢、万古、杆菌肽影响胞浆膜的通透性；

多粘菌素、制霉菌素。

抑制蛋白质合成；

红、氯、林可，四环、力复，氨基甙类抑制核酸代谢。

喹诺酮类、利福平。

抗菌药作用机制1、尽量不用：

规定6类手术不能用抗生素；

2、尽量少用：

预防性使用抗生素，不能大于24小时，延长应用不能超过72小时；

3、科学使用：

术前30分钟静滴，按代谢速度分次使用维持药浓度；

4、按微生物培养结果选择敏感药物：

痰液、血液、体液、创面、植入物细菌培养；

5、按抗生素的抗菌谱选择：

G+、G-、球菌、杆菌、厌氧菌等如何科学合理使用抗生素？

7、依据价格：

先低后高；

8、依据级别：

由低到高；

9、注意霉菌感染：

防止菌群失调，必要时加用抗霉菌药物，定期监测大小便；

10、注意疗程：

一般抗菌药物应用3天，有效继续应用，若无效，立即换药，7-10天为一疗程，尽量别延长疗程。

如何科学合理使用抗生素？

碳青霉碳青霉烯类药物一直是物一直是产超广超广谱-内内酰胺胺酶肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌最有效的抗菌菌最有效的抗菌药物物,但目前已但目前已经开始出开始出现其耐其耐药菌株。

菌株。

肺炎克雷伯菌之所以会耐肺炎克雷伯菌之所以会耐药：

产碳青霉碳青霉烯酶。

我国家我国家发现的肺克的耐的肺克的耐药机理主要是机理主要是产KPC，其占全部，其占全部耐耐药细菌的菌的90%以上。

以上。

产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌菌（KPC）KPC）的治疗对策的治疗对策碳青霉烯类抗生素耐药可能机理药物作用靶位的特异性改变细菌产生碳青霉烯酶（最为严重）由产生质粒或染色体介导-内酰胺醇合并外膜蛋白的缺失或数量的减少碳青霉烯酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶是指对美罗培南、亚胺培南和厄他培南等碳青霉烯类抗生素有水解能力的一类-内酰胺酶，目前已发现的种类已多达几十种，属于Ambler分子分类中的A、B、D类酶。

A类属于丝氨酸-内酰胺酶肠杆菌科细菌GES,KPC,SME等B类属于金属-内酰胺酶非发酵菌和肠杆菌科细菌IMP,VIM,NDM等D类属于丝氨酸-内酰胺酶不动杆菌和肠杆菌科细菌OXA-23，OXA-24，OXA-58等碳青霉烯酶返回目录可以由可以由质粒介粒介导传播，播，传播速度快，播速度快，耐耐药谱广泛，具有暴广泛，具有暴发流行流行趋势。

现已已报道的道的KPC亚型包括有型包括有KPC-1到到KPC15共共15种种亚型。

型。

型碳青霉型碳青霉烯酶1996年Yigit在美国北卡罗莱纳州一株对碳青霉烯类药物耐药的肺炎克雷伯菌中发现，由质粒介导的碳青霉烯酶KPC-1。

KPC-1耐药表型表现出高度亚胺培南和美罗培南耐药性（MIC都为16g/ml）。

KPC-1由大约50kb的非接合性质粒所携带,其活性可被克拉维酸所抑制。

KPC-11998-1999年KPC-2在马里兰的肺炎克雷伯菌中被发现。

KPC-2活性可被酶抑制剂克拉维酸和他唑巴坦抑制,但不被EDTA和NaCl抑制。

KPC-2与KPC-1的同源性为99%。

KPC-2的等电点是6.7。

KPC-2改良的改良的Hodge试验试验原理原理-待待测菌菌产生的碳青霉生的碳青霉烯酶水解水解灭活碳青活碳青霉霉烯类抗生素，从而使原本被抑制的大抗生素，从而使原本被抑制的大肠埃希菌埃希菌得以得以继续生生长。

特点特点-以其以其对碳青霉碳青霉烯酶检测的可接受的敏感的可接受的敏感性和特异性而被性和特异性而被CLSI推荐推荐应用于用于临床床检测KPC酶的的存在。

存在。

缺点缺点-假阴性假阴性:

主要是主要是肠杆菌科杆菌科细菌菌产生金属碳生金属碳青霉青霉烯酶水解能力水解能力较弱；

弱；

假阳性假阳性：

可以确：

可以确证产碳青霉碳青霉烯酶，但并不能确定，但并不能确定是是产KPC型碳青霉型碳青霉烯酶。

KPC酶的检测酶的检测分子生物学检测分子生物学检测金金标准准-分子生物学工具如分子生物学工具如PCR，是，是检测产KPC细菌的金菌的金标准。

准。

特特点点-可可应用于用于临床床标本或菌落的本或菌落的检测，并可，并可协助査找病原菌的助査找病原菌的传染源及其染源及其传播途径。

播途径。

局限性局限性-需要需要专业技技术、专业设备、成本高。

、成本高。

在在产KPC酶菌株爆菌株爆发流行流行时可考可考虑应用菌落用菌落杂交法交法进行大行大规模的碳青霉模的碳青霉烯酶分离株的高效分离株的高效筛选。

KPC酶的检测酶的检测产产KPC菌株感染的治疗方案菌株感染的治疗方案目前KPC感染的抗菌剂被分类到下列组群：

多黏菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类、-内酰胺加-内