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多钠多排,少钠少排,没钠不排。
生理需要量也为4.56g。
2、Cl-,HCO3-细胞外液主要阴离子。
二者常常发生相互代偿作用。
3、K+:
细胞内液主要阳离子。
维持神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性及细胞合成代谢必须。
肾一直保持排钾状态。
生理需要量35g酸碱平衡正常血液pH为7.357.45。
维持酸碱平衡血液缓冲系统:
HCO3-/H2CO3二者之比为20/1肺调节:
肾调节:
aH+与Na+的交换、NaHCO3的重吸收;
b分泌HN4+以带出H+;
c直接排出H2SO4和HCl等。
二、体液失衡高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水定义:
血钠大于150mmol/L原因:
进水量不足、排汗量过多造成。
表现:
1、细胞内脱水:
由于失水大于丢钠,使细胞外液呈现高渗状态。
2、尿量减少。
抗利尿激素分泌增多。
严重度轻度:
明显口渴,失水占体重的2%-4%;
中度:
严重口渴,乏力,尿少,皮肤弹性减退,眼窝凹陷,烦躁,失水占体重的4%-6%重度:
症状加重,高热,昏迷,抽搐,失水占体重的6%以上。
治疗高渗性脱水血钠大于150mmol/L,治疗以补水(5%葡萄糖)为主。
高渗补液总量=(实测血清钠正常血清钠)现体重0.6正常血清钠低渗性脱水定义:
血钠135mmoll的脱水。
原因:
急性失水后,只补水而忽略补盐;
或反复呕吐造成。
早期尿量增多,血容量不足:
失钠大于丢水,使细胞外液呈现低渗状态。
抗利尿激素分泌减少后期:
尿量减少:
抗利尿激素、醛固酮分泌增加严重度轻度:
无口渴,乏力,头晕,尿量不减。
血钠135mmol/L,失盐约为0.5g/kg中度:
皮肤弹性减低,恶心,呕吐,脉搏细弱,血压偏低,尿量减少。
血钠小于130mmol/L,失盐约为0.5-0.75g/kg,重度:
除上述症状外,出现休克。
血钠120mmol/L,失盐约为0.751.25g/kg。
治疗先补等渗盐水,严重病例应补高渗盐水。
低渗补钠量=(142mmol/L实测血清钠)0.2体重速度:
0.5-1mmollh等渗性脱水定义:
血钠在正常范围的脱水。
急性体液丢失(如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等)引起。
临床表现为血容量不足。
细胞外液丢失为主,如补液不及时,可以转变为高渗性脱水;
如补水不补盐,可以转变为低渗性脱水。
治疗以补充平衡盐液为主严重度轻度:
口渴,尿少,乏力,失水约占体重的2%-4%;
口唇干燥,脱水征阳性,脉搏细速,血压偏低,失水约占体重的4%-6%重度:
上述症状加重,出现休克,失水约占体重的6%以上。
治疗补充平衡盐液为主细胞外液丢失为主,如补液不及时,可以转变为高渗性脱水;
钾平衡低血钾血清钾3.5mmol/L为高血钾。
高血钾血清钾5.5mmol/L为高血钾。
低血钾原因:
摄入不足:
长期禁食;
丢失过多:
呕吐、腹泻,利尿剂;
胞外钾内移:
碱中毒。
临床表现:
中枢及周围神经兴奋性减低症状:
乏力,嗜睡,腱反射减弱或消失;
消化系统症状:
呕吐,腹胀,肠鸣音减弱;
循环系统症状:
心律失常,心电图变化(T波低平或倒置,出现u波)。
低血钾的治疗:
先要治疗原发病因,再及时补钾。
补钾时注意,能口服者不静脉给药,见尿补钾。
静脉给药时浓度不可过高,速度不可过快,剂量不可过大。
低血钾的治疗病因治疗。
补钾。
注意事项:
能口服不静脉给药,见尿补钾。
静脉给药:
浓度不可过高:
一般要求0.3%速度不可过快:
静脉补钾20至40mmolh剂量不可过大:
200mmol/d高血钾高血钾原因:
钾摄入过多钾排出减少体内钾分布异常:
如挤压伤,溶血反应等引起细胞内钾外移临床表现:
四肢乏力,重者软瘫;
皮肤苍白,感觉异常-神经兴奋性改变。
心律失常,心跳缓慢,血压偏低等治疗先要停止一切钾的进入;
其次应及时抗钾(静脉输入葡萄糖酸钙);
降钾(碱化血液,转入细胞);
排钾(透析或应用阳离子交换树脂)。
三、补液
(一)制定补液计划1、补多少?
估计病人入院前丢失量;
估计病人继续丢失量(依据昨日丢失量做参考),如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量;
高热散失的液体量(体温每升高1,每千克体重应补35mL液体);
气管切开呼气散失的液体量;
大汗丢失的液体量等;
每日正常生理需要量,以2000mL计算。
2、补什么?
根据病人的具体情况选用:
晶体液(电解质):
葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液;
胶体液:
血、血浆、右旋糖酐;
补充热量:
碱:
5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠,用以纠正酸中毒。
3、怎么补?
补液程序:
先扩容,后调正电解质和酸碱平衡;
扩容时,先用晶体后用胶体;
补液速度:
先快后慢。
通常每分钟60滴,相当于每小时250ml。
注意:
心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度应慢;
抢救休克时速度应快,应用甘露醇脱水时速度要快。
补液原则1、补充液体的顺序:
先盐后糖(先扩容),见尿补钾。
只有尿量达到每小时40毫升以上时,钾的补充才是安全的。
2、酸碱的调整:
除幽门梗阻外,几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒,常用5%碳酸氢钠来纠正。
3、先快后慢:
特别是治疗重度脱水的病人,先快后慢尤其重要。
即先快速输入盐水使血压回升至正常,尔后再根据情况减慢输液速度。
4、量入为出:
病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的,不很准确。
就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。
损失多少,补充多少。
安全补液1、中心静脉压(CVP)及血压:
正常CVP为510cm水柱。
和血压同时降低,表示血容量不足,应加快补液;
CVP增高,血压降低表示心功能不全,应减慢补液并给强心药;
CVP正常,血压降低,表示血容量不足或心功能不全,应做补液试验。
2、颈静脉充盈程度:
平卧时颈静脉充盈不明显,表示血容量不足;
若充盈明显甚呈怒张状态,表示心功能不全或补液过多。
3、脉搏:
补液后脉搏逐渐恢复正常,表示补液适当;
若变快变弱,预示病情加重或发生心功能不全。
4、尿量:
尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。
5、其他:
观察脱水状态有无缓解,有无肺水肿发生,有无心功能不全表现等。
TPN应用准则1、TPN作为常规治疗的一部分:
病人不能从胃肠道吸收营养;
主要是小肠疾病,如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除70%、顽固性呕吐(化疗等)、严重腹泻等。
大剂量放化疗,骨髓移植病人,口腔溃疡,严重呕吐。
中重度急性胰腺炎。
胃肠功能障碍引起的营养不良。
重度分解代谢病人,胃肠功能57天内不能恢复者,如50%烧伤,复合伤,大手术,脓毒血症,肠道炎性疾病。
2、TPN对治疗有益:
710天内不能从胃肠道获得足够营养。
大手术,中等度应激。
肠外瘘。
肠道炎性疾病。
妊娠剧吐,超过57天。
需行大手术,大剂量化疗的中度营养不良病人或正在大剂量化疗病人的3、TPN价值不大:
轻度应激或微创而营养不良,且胃肠功能10天内能恢复者,如轻度急性胰腺炎等。
手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。
已证实不能治疗的病人。
4、TPN不宜应用:
胃肠功能正常估计TPN少于5天。
需要尽早手术,不能因TPN耽误时间。
病人预后提示不宜TPN,如临终期,不可逆昏迷等。
热卡计算1、葡萄糖:
体内主要的供能物质,1克相当于产生4Kcal热量。
正常人肝糖元100克,肌糖元150400克(但在肌肉内,活动时利用)禁食24小时全部耗尽。
一般糖的利用率为5mg/kgmin。
2、脂肪:
供能,提供必需脂肪酸。
1克相当于产生9Kcal热量。
3、蛋白质:
构成物体的主要成分。
1克氮相当于产生4Kcal热量,1克氮相当于30克肌肉。
由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量(NPC)。
基础需要量:
热卡2530Kcal/kgd,氮0.120.2g;
NPC/N=150Kcal/kg(627KJ/1g)。
热卡2530Kcal/kgd,氮0.120.2/kgd;
NPC/N=150Kcal/kg临床补液分析50kg的人,禁食,液体2500ml一。
量:
1。
根据体重调整2。
根据体温,大于37摄氏度,每升高一度,多补35ml/kg。
3。
特别的丢失:
胃肠减压;
腹泻;
肠瘘;
胆汁引流;
各种引流管;
呼吸机支持(经呼吸道蒸发增多)二。
质:
糖,一般指葡萄糖,250300g2。
盐,一般指氯化钠,45g3。
钾,一般指氯化钾,34g4.蛋白质、脂肪:
禁食3天内,可不补。
大于3天,应补。
处理60Kg体重一般:
等渗液2/3张1500-2000ml容量不足表现者等渗液2/3张3000ml加生理需要量2000ml及钠4.5g举例急性胰腺炎由于液体丢失在第三间隙,不容易计算,补液应该根据血压,外周循环,中心静脉压,口干的程度来决定。
可以在1-2小时内补入1000ml-2000ml,再视情况而定。
同时注意酸碱,电解质平衡。
如果存在休克,注意胶体的补入。
糖尿病酮症酸中毒PH7.1或TCO25mmol/l,补碱50mmol。
按体重10%脱水补给2小时输入1000-2000mlNS2-6小时再1000-2000mlNS24小时4000-5000mlNS同时胃肠道补液。
抗休克治疗。
降血糖治疗。
补k+高渗性昏迷体重的12%
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