复杂性腹腔感染-关注外科问题PPT推荐.ppt
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性腹腔感染包括:
1)弥漫性或局限性化脓腹膜炎)弥漫性或局限性化脓腹膜炎2)阑尾穿孔或周围脓肿)阑尾穿孔或周围脓肿3)胃十二指肠穿孔()胃十二指肠穿孔(24h内未手术)内未手术)4)外伤性小肠穿孔()外伤性小肠穿孔(12h内未手术)内未手术)5)非外伤性小肠结肠穿孔)非外伤性小肠结肠穿孔6)腹腔脓肿)腹腔脓肿7)腹部手术后腹腔内感染)腹部手术后腹腔内感染IAI分类Intra-abdominalinfectionHealthcareacquiredCommunityacquireduncomplicatedcomplicatedPostoprativeNon-postoprativeHealthcareacquiredLocalized(1abcess)Diffuse(peritonitis)PrimaryperitonitisSecondaryperitonitisTertiaryperitonitisIntra-abdominalinfectionsareclassifiedbasedonthecircumstanceoforiginandtheextentofinfectionCircumstanceoforiginExtentofinfection内容复杂性腹腔感染定义及分类复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎腹膜炎病原学与细菌学特性病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法治疗原则及抗生素疗法感染源控制感染源控制腹腔感染的流行病学由感染原因致死的由感染原因致死的ICU患者中,患者中,IAI占第二位占第二位IAI的病死率的病死率1%70%腹腔源性腹腔源性severesepsis或或septicshock的病的病死率约为死率约为2535%,最高可超过,最高可超过70%腹膜炎的病死率是腹腔脓肿的腹膜炎的病死率是腹腔脓肿的2倍倍BariePS,HydoLJ,ShouJ,EachempatiSR.SurgInfect2006;
7Suppl2:
S7780Garcia-SabridoJl,TalladoJM,ChristouNv,etal:
ArchSurg1988;
123:
152156腹膜炎病原学与细菌学特性通常发生在肝硬化腹水的人群通常发生在肝硬化腹水的人群1030%的人群发生腹腔感染的人群发生腹腔感染肠源性致病菌大约占肠源性致病菌大约占2/3Ecoli最常见最常见KlebsiellapneumoniaeS.pneumoniaeStaphylococciEnterococcianaerobes不常见:
不常见:
Microaerophilic75%的需氧菌感染中合并有菌血症的需氧菌感染中合并有菌血症原发性腹膜炎(原发性腹膜炎(Primaryperitonitis)腹膜炎病原学与细菌学特性继发性腹膜炎通常由胃肠道或泌尿生殖系微生物进入继发性腹膜炎通常由胃肠道或泌尿生殖系微生物进入腹腔所致腹腔所致一般为内源性感染一般为内源性感染胃肠道、泌尿生殖道完整性受损胃肠道、泌尿生殖道完整性受损消化道穿孔消化道穿孔吻合口破裂吻合口破裂肠系膜血管疾病肠系膜血管疾病胆道胆道胰腺炎胰腺炎GooszenAW,etal.BrJSurg2001;
88:
693697.继发性腹膜炎继发性腹膜炎(Secondaryperitonitis)术后弥漫性腹膜炎的病死率超过术后弥漫性腹膜炎的病死率超过60%腹膜炎病原学与细菌学特性定义:
超过一次以上的控制感染源程序失败后,仍存在持续性定义:
超过一次以上的控制感染源程序失败后,仍存在持续性腹膜炎腹膜炎特点:
往往在疾病的晚期才认识到,继发性腹膜炎治疗后出现特点:
往往在疾病的晚期才认识到,继发性腹膜炎治疗后出现局灶性腹膜炎局灶性腹膜炎延长的延长的Sepsis持续或再发性持续或再发性MODSMDR感染的可能性增加感染的可能性增加腹腔分离不到病原菌,或分离到低级别病原菌和腹腔分离不到病原菌,或分离到低级别病原菌和MDR通常分离到的病原体通常分离到的病原体凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌肠球菌念珠菌属念珠菌属分离出的病原体致病力低分离出的病原体致病力低病死率超过病死率超过50%第三腹膜炎(第三腹膜炎(Tertiaryperitonitis)除自发性腹膜炎外,其他均为厌氧菌和需氧菌的混合感染除自发性腹膜炎外,其他均为厌氧菌和需氧菌的混合感染CA-IAIvsHA-IAICA-IAIvsHA-IAI微生物学差异微生物学差异RoehrbornA,ThomasL,PotreckO,etal.ClinInfectDis2001;
33:
15131519.常见病原菌小结复杂性腹腔感染大都是多菌种混合感染。
在上消化道以肠杆菌科细菌为主,大肠埃希菌最常见,铜绿和不动较少,厌氧菌的参与并不突出。
下消化道穿孔或破裂细菌污染要严重的多,厌氧菌参与的机会很大。
内容复杂性腹腔感染定义及分类复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎腹膜炎病原学与细菌学特性病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法治疗原则及抗生素疗法感染源控制感染源控制复杂性IAI的管理程序InitialdiagnosticevaluationFluidresustationTimingofinitiationofantimicrobialtherapyAppropriateinterventionMicrobiologicevaluationManagementofcomplicatedIAISolomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:
GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.CID2010;
50
(1):
133-164.初始恰当经验性使用抗生素外科干预是治疗腹腔感染的关键手段,抗菌药物治疗也是不可缺少的重要措施。
初始恰当治疗的标准:
能够覆盖腹腔感染最常见的病原菌,即肠杆菌科细菌和厌氧类杆菌,必要时还要兼顾非发酵菌,有足够强的杀菌活性,并且掌握恰当的用药时机和剂量。
.初始恰当经验性使用抗生素OutcomeofpatientswithpostoprativeperitonitisfoundsubsequentlytoreceiveinappropriateorappropriatetherapyMontraversP,GauzitR,MullerC,etal.ClinInfectDis1996;
23:
486494.初始恰当经验性使用抗生素SturkenboomMCJM,etal.BrJClinPharmacol2005;
60(4):
438-443.初始不恰当使用抗生素增加了继发性初始不恰当使用抗生素增加了继发性IAI治疗失败的风险和费用治疗失败的风险和费用初始恰当经验性使用抗生素联合抗需氧菌和厌氧联合抗需氧菌和厌氧菌治疗降低了病死率菌治疗降低了病死率和残余脓肿的发生率和残余脓肿的发生率针对针对IAI危重患者危重患者初始恰当抗生素应用初始恰当抗生素应用hithardandhitearly目标性更换抗生素目标性更换抗生素降阶梯治疗降阶梯治疗靶向靶向约约40%的腹膜炎发展为腹部的腹膜炎发展为腹部sepsisPlotkinl:
Epidemiologyofabdominalsepsis.vestnKhirImIIGrek2006;
165:
2326.AnayaDA,NathensAB.SurgInfect2003;
4:
355362.复杂性复杂性IAIIAI的初始经验性抗生素治疗的初始经验性抗生素治疗CA-IAI(2010IDSACA-IAI(2010IDSA与与SISSIS指南指南)SingleagentImipenem-cilastatinMeropenemDoripenemPiperacillin-tazobactamCombination:
+metronidazoleaCefepimeCeftazidimeCiprofloxacinorLevofloxacinSolomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:
GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.CID2010:
133-164.定义危重定义危重IAI-高危或高疾病严重程度:
高危或高疾病严重程度:
严重生理紊乱、高龄、免疫抑制状态严重生理紊乱、高龄、免疫抑制状态复杂性复杂性IAIIAI的初始经验性抗生素治疗的初始经验性抗生素治疗HA-IAI(2010IDSAHA-IAI(2010IDSA与与SISSIS指南指南)Solomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:
133-164.综上当感染症状体征得到有效控制但尚未完全消除时,不能过早停药。
但也没有必要一直使用最强有力的方案,要仔细分析,根据药敏结果减少用药品种,调低用药档次。
还可以用口服药替代静脉用药,以减少不良反应,避免耐药的产生,菌群紊乱,节省资源。
内容复杂性腹腔感染定义及分类复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎腹膜炎病原学与细菌学特性病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法治疗原则及抗生素疗法控制感染源控制感染源控制感染源清除感染组织,恢复清除感染组织,恢复GI解剖和功能解剖和功能初次手术控制感染源不恰当将增加初次手术控制感染源不恰当将增加IAI的病死率的病死率IAI并发感染性休克并发感染性休克单次手术常不足以控制感染源,往往需要再次剖腹探查单次手术常不足以控制感染源,往往需要再次剖腹探查手术方式手术方式腹部开放式(腹部开放式(open-abdomen)计划性再次剖腹探查(计划性再次剖腹探查(plannedre-laparotomy)按需再次剖腹探查(按需再次剖腹探查(on-demandre-laparotomy,ODR)WachaH,HauT,DittmerR,OhmannC.ArchSurg1999;
384:
2432.BariePS,WilliamsMD,McCollamJS,etal.AmJSurg2004;
188:
212220.腹部开放手术暂时覆盖腹腔内容物暂时覆盖腹腔内容物羟乙酸乳酸聚酯网孔羟乙酸乳酸聚酯网孔(Polyglactinmesh)治疗巾治疗巾(towels)腹部拉链腹部拉链(abdominalzipper)真空辅助关腹装置真空辅助关腹装置(vacuum-assistedclosure)适用于适用于避免避免ACS不能
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