基于指南和共识的抗菌药物合理应用思考PPT资料.ppt
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考虑Cancer引流后复查血常规目目录录1抗菌药物耐药现状2经验性抗感染治疗的指南与思考目标性抗感染治疗的指南与思考(不动、铜绿、ESBL)34目目录录1抗菌药物耐药现状2经验性抗感染治疗的指南与思考目标性抗感染治疗的指南与思考(不动、铜绿、ESBL)34革兰氏阴性菌分离率CHINET2007-2012革兰氏阴性菌的构成CHINET2007-2012CHINET2012革兰阴性菌分布CHINET2012肠杆菌科细菌耐药现状2012CHINET肠杆菌科细菌耐药情况CHINET2007-2012非发酵菌耐药现状2012CHINET非发酵菌耐药情况CHINET2007-2012目目录录1抗菌药物耐药现状2经验性抗感染治疗的指南与思考目标性抗感染治疗的指南与思考(不动、铜绿、ESBL)34经验性抗感染治疗监测&
共识呼吸机相关性肺炎指南1.VAP应该及早进行抗菌药物的经验性治疗2.VAP初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗、若考虑病原体为多重耐药致病菌可选择联合治疗呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华内科杂志中华内科杂志HAPVAP经验性治疗策略YESNOCID2010;
51:
S48S53耐药非发酵菌感染的高危因素v碳青霉烯暴露史vICU入住史v机械通气病史v非发酵菌分离病史v留置各类装置v晚发院内感染v所在病房非发酵菌流行CID2010;
S48S53宿主:
免疫受损、屏障破坏菌群:
广谱抗生素使用环境:
医院环境尤其ICU非发酵菌成为HAP最主要分离菌刘又宁刘又宁中国中国14家大型教学医院家大型教学医院HAP临床调查临床调查鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率刘又宁刘又宁中国中国14家大型教学医院家大型教学医院HAP临床调查临床调查铜绿假单胞菌的抗生素耐药率刘又宁刘又宁中国中国14家大型教学医院家大型教学医院HAP临床调查临床调查卒中相关性肺炎的抗菌治疗p革兰阴性菌为主,金葡菌和厌氧菌不少见内酰胺酶抑制剂复合制剂是常用抗菌药物抗假单胞菌头孢菌素亦可选择病情严重或有脓毒症者选择碳青霉烯考虑耐药阳性菌时选择万古霉素或利奈唑胺卒中相关性肺炎中国专家共识卒中相关性肺炎中国专家共识2010中华内科学杂志中华内科学杂志神经外科医院感染病原学v肺部感染:
铜绿、肺克、不动、金葡v术后颅内感染:
凝固酶阴性葡萄球菌、不动杆菌、金葡菌神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)中华医学杂志)中华医学杂志神经外科医院感染经验性治疗vHAPv术后颅内感染:
利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁+头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯,联合使用神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)中华医学杂志)中华医学杂志粒缺伴发热初始经验性治疗v低危患者:
口服阿莫西林-克拉维酸或喹诺酮,不能耐受者静脉v高危患者:
静脉使用覆盖假单胞菌的药物:
头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯v初始治疗不常规覆盖耐药阳性菌中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南.中华血液学杂志中华血液学杂志2012粒缺伴发热经验性治疗的调整p经验性治疗疗效欠佳者应覆盖耐药阴性菌、阳性菌、厌氧菌和真菌初始头孢菌素类可改为碳青霉烯类,也可加用氨基糖苷类、环丙沙星或万古霉素初始碳青霉烯者不可忽略耐药革兰阴性菌,可选用抗非发酵菌效果较好的药物如头孢哌酮/舒巴坦中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南.中华血液学杂志中华血液学杂志2012目目录录1抗菌药物耐药现状2经验性抗感染治疗的指南与思考目标性抗感染治疗的指南与思考(不动、铜绿、ESBL)34抗感染的目标治疗1.与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变;
2.宿主因素,包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等;
一、各种细菌包括不动杆菌定植or感染?
确认有细菌感染的炎症反应(体温、白细胞、CRP、呼吸道分泌物量和性状改变),并参考中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中华医学杂志中华医学杂志2012,92
(2):
76-853.正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转,复又加重,在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合;
4.从标本采集、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂片所见等,评价阳性培养结果的临床意义;
v2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长各种细菌包括不动杆菌定植or感染?
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中华医学杂志中华医学杂志2012,92
(2):
76-8544XDRMDR多重耐药多重耐药3类抗菌药物耐药类抗菌药物耐药广泛耐药广泛耐药仅仅1-2种药物种药物(一般指多一般指多粘菌素和替加环素粘菌素和替加环素)敏感敏感全耐药全耐药所有抗菌药物均耐药所有抗菌药物均耐药广泛耐药鲍曼不动杆(XDRAB)菌急剧增加XDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(CHINET监测监测,20062010年年)PDRXDRAB感染:
常采用联合治疗方案以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合:
米诺环素(或多西环素)、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等以替加环素为基础的联合:
含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中华医学杂志中华医学杂志2012,92
(2):
76-85被被抑抑制制不不动动杆杆菌菌累累计计%舒巴坦的浓度舒巴坦的浓度g/mlFASSRJ,etal.AAC1990;
34(11):
2256-2259.舒巴坦对不动杆菌的抗菌活性舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂p国外常使用氨苄西林/舒巴坦,国内多使用头孢哌酮/舒巴坦p舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天p对MDR、XDR、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6.0g/天,甚至8.0g/天,分3-4次给药按照舒巴坦计算按照舒巴坦计算MIC分布分布头孢哌酮提高舒巴坦对不动杆菌抗菌活性InternationalJournalofAntimicrobialAgents41(2013)393401二、铜绿假单胞菌的治疗原则BhatSVIntJAntimicrobAgents2007专家共识v非多重耐药的铜绿假单胞菌(MDR-PA)轻症的下呼吸道感染,没有基础疾病,可给予充分剂量单药治疗v氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用v非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者,避免使用近期暴露的抗生素,采用联合治疗铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识多药联合治疗降低铜绿感染死亡率LancetInfectDis2004;
4:
51927西班牙13家三甲医院2004.102006.1三、产ESBL菌引起社区感染危险因素ClinInfectDis.2010;
50
(1):
40-8.高危因素:
1.年龄大于652.女性3.医疗机构相关感染4.肝硬化5.阻塞性尿路疾病6.抗生素尤其是喹诺酮使用7.入住护理机构ESBLs的经验性治疗v尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染v如果没有继发重症脓毒症和脓毒性休克的患者可选用高剂量的内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂,疗效不佳时改用碳青霉烯类抗生素v重症感染患者(重症脓毒症和脓毒性休克患者)首选碳青霉烯类抗生素2012年国际严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南年国际严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南常见错误不参考药物的PK/PD特点制定治疗方案v剂量不足v随意减少给药频次,增加间隙时间v将定时间隙给药变成集中在白天的给药,如q8htid时间依赖性药物的时间依赖性药物的3“D”原则原则小结p经验性治疗广谱和良好的耐药率是决定抗菌药物是否可以作为经验性用药的重要标准p目标治疗根据指南与共识合理选用抗菌药物,对于广泛耐药菌株采用联合治疗方案优于单药治疗。
根据PK/PD原理合理使用抗菌药物,可以提高疗效谢谢大家!
谢谢大家!
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- 基于 指南 共识 抗菌 药物 合理 应用 思考