呼吸机通气模式与临床应用幻灯PPT文档格式.ppt
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有些指标是撤机指标,不一定适用于建立机械通气的情况;
定这些指标时,CPAP和无创通气还没有广泛应用;
此外,这些指标是“专家”的意见,没有循证医学的证明。
呼吸骤停或即将呼吸停止呼吸骤停或即将呼吸停止呼吸骤停如果能及时插管,应用呼吸机,无疑对挽救病人有极大作用。
“即将呼吸停止”判定比较困难,一般认为突然发生“叹气样呼吸、抽泣样呼吸、呼吸节律不等、呼吸暂停伴昏迷、呼吸微弱、极度烦躁难以控制、心率很慢、严重的低血压等情况,预示着呼吸即将停止,是紧急气管插管和机械通气的适应证。
每一位机械通气者是否都需要每一位机械通气者是否都需要气管插管?
气管插管?
20年前答案也许是肯定的,但今天,无创通气已较普遍应用,并已有前瞻性对照研究证明,COPD急性加重患者,有相当一部分经NPPV后可避免IPPV,并缩短住ICU时间,减少费用。
每一位气管插管患者是否都需每一位气管插管患者是否都需要机械通气?
要机械通气?
有些患者,例如上气道阻塞(急性会厌炎等)和不能有效廓清气道(严重球麻痹,不能有效咳痰等),也许需要建立人工气道,但其通气能力是基本正常的,并不需要通气辅助,但要考虑气管插管阻力增加对患者的影响。
有些ICU在插管后常规给予机械通气,加用低水平(58cmH2O)的压力支持(PSV)。
研究显示:
插管导管内径7mm,VE10L/min;
内径8mm,VE15L/min所增加的呼吸辅助功是不大的。
因此可以推断,如果插管导管7mm,即使需要较大的每分通气量,一般也不必使用呼吸机。
有以下疾病有以下疾病,在试用其他治疗之前在试用其他治疗之前,若没有以上情况若没有以上情况,并不是紧急气管并不是紧急气管插管和插管和IPPV的指征:
的指征:
呼吸困难,急性呼吸窘迫COPD急性加重急性严重哮喘免疫缺损患者发生急性低氧性呼吸衰竭低氧血症作为孤立的发现颅脑创伤,连枷胸禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症*气胸和纵隔气肿未进行引流者;
气胸和纵隔气肿未进行引流者;
*肺大疱;
肺大疱;
*低血容量休克未补充血容量者;
低血容量休克未补充血容量者;
*严重肺出血;
严重肺出血;
*缺血性心脏病及充血性心力衰竭;
缺血性心脏病及充血性心力衰竭;
在出现致命的通气和氧合障碍时,机械通气无在出现致命的通气和氧合障碍时,机械通气无绝对禁忌症;
绝对禁忌症;
同时需要考虑撤机的可能性、社会和经济因素。
呼吸机的操作方法呼吸机的操作方法呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接鼻鼻/面罩面罩用于无创通气,如用于无创通气,如BiPAP通气方式,选择合适通气方式,选择合适的鼻的鼻/面罩十分重要。
面罩十分重要。
气管插管气管插管经口插管比经鼻插管容易进行,适用于急救。
经口插管比经鼻插管容易进行,适用于急救。
经鼻插管不通过咽后三角区,不刺激吞咽反射,经鼻插管不通过咽后三角区,不刺激吞咽反射,易于固定,方便口腔护理。
易于固定,方便口腔护理。
呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接气管切开气管切开适应症:
适应症:
*长期行机械通气患者;
长期行机械通气患者;
*已行气管插管,但仍不能顺利吸除气管内分泌已行气管插管,但仍不能顺利吸除气管内分泌物;
物;
*头部外伤、上呼吸道、上呼吸道狭窄或阻塞的头部外伤、上呼吸道、上呼吸道狭窄或阻塞的患者。
患者。
*解剖死腔占潮气量比例较大的患者,如单侧肺解剖死腔占潮气量比例较大的患者,如单侧肺。
通气模式的分类通气模式的分类v呼吸模式的分类主要依据:
呼吸模式的分类主要依据:
触发触发:
可以由机器(控制通气)或病人:
可以由机器(控制通气)或病人(辅助、支持或自主呼吸)来启动;
(辅助、支持或自主呼吸)来启动;
限制限制:
呼吸期间呼吸气流由什么来管理:
呼吸期间呼吸气流由什么来管理(限制),一般依靠设置流量(压力可(限制),一般依靠设置流量(压力可变)或压力(流量可变)来进行。
变)或压力(流量可变)来进行。
切换切换:
呼吸由什么来终止,一般依靠设:
呼吸由什么来终止,一般依靠设置容量、时间、流量来进行置容量、时间、流量来进行。
通气模式的选择通气模式的选择明确明确3个问题:
个问题:
病人需要完全通气支持还是部分支持通病人需要完全通气支持还是部分支持通气;
气;
需要多高的呼气末气道正压才能提供适需要多高的呼气末气道正压才能提供适当的组织氧合。
当的组织氧合。
如何避免呼吸机相关肺损伤,实施肺保如何避免呼吸机相关肺损伤,实施肺保护策略。
护策略。
机械通气的常用模式机械通气的常用模式控制通气(控制通气(CV)为呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。
为呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。
容积控制通气(容积控制通气(VCV)压力控制通气(压力控制通气(PCV)容积控制通气(容积控制通气(VCV)需要设置的参数:
潮气量(需要设置的参数:
潮气量(VT)、)、通气通气频率(频率(RR)、)、吸呼比吸呼比(I/E)、)、给氧浓度。
给氧浓度。
特点:
能保证潮气量的供给,完全替代特点:
能保证潮气量的供给,完全替代自主,有利于呼吸机休息;
易发生人机自主,有利于呼吸机休息;
易发生人机对抗、通气不足或通气过度,不利于呼对抗、通气不足或通气过度,不利于呼吸机锻炼。
吸机锻炼。
容积控制通气(容积控制通气(VCV)的具体适应症的具体适应症中枢或外周驱动能力很差者。
中枢或外周驱动能力很差者。
对心肺功能储备较差者,可提供最大的对心肺功能储备较差者,可提供最大的呼吸支持,如躁动不安的呼吸支持,如躁动不安的ARDS患者、休患者、休克、急性肺水肿患者(可采用镇静剂和克、急性肺水肿患者(可采用镇静剂和肌松剂)肌松剂)需过度通气者:
如闭合性颅脑损伤。
需过度通气者:
压力控制通气(压力控制通气(PCV)概念:
预设压力控制水平和吸气时间。
概念:
吸气开始后,呼吸机提供的气流很快使吸气开始后,呼吸机提供的气流很快使气道压达到预设水平,之后送气速度减气道压达到预设水平,之后送气速度减慢维持预设压力到吸气结束,呼气开始。
慢维持预设压力到吸气结束,呼气开始。
调节参数:
压力控制水平,调节参数:
压力控制水平,FiO2,RR,I/E。
可控制气道峰压,减少压力伤,特点:
可控制气道峰压,减少压力伤,不能保证潮气量。
不能保证潮气量。
通气功能差,气道压高的患者。
辅助通气(辅助通气(AV)概念:
自主呼吸触发后,呼吸机按预设概念:
自主呼吸触发后,呼吸机按预设置送气进行通气辅助。
可分压力辅助或置送气进行通气辅助。
可分压力辅助或容积辅助。
容积辅助。
触发灵敏度、调节参数:
触发灵敏度、VT、RR、I/E、FiO2特点:
具有特点:
具有CV的优点,并提高了人机协的优点,并提高了人机协调性。
可出现通气过度。
调性。
同适应症:
同CV。
AV使用的关键点使用的关键点设计潮气量合理,如潮气量过大,或患设计潮气量合理,如潮气量过大,或患者自主频率过快,可导致患者通气过度。
者自主频率过快,可导致患者通气过度。
触发灵敏度要恰当:
如为压力触发时,触发灵敏度要恰当:
如为压力触发时,应该使用应该使用PEEP(或)或)PEEPi-2cmH2O,否则将导致触发困难。
流量触发的设置否则将导致触发困难。
流量触发的设置一般为一般为1-3L/min。
AV模式要求患者自主呼吸相对稳定。
模式要求患者自主呼吸相对稳定。
辅助控制通气辅助控制通气(A-CV)将将AV和和CV模式联合应用,患者触发后进模式联合应用,患者触发后进行辅助通气(行辅助通气(AV),),如患者触发频率低如患者触发频率低于后备频率,呼吸机则按预设频率控制于后备频率,呼吸机则按预设频率控制通气(通气(CV)。
)。
需要注意的是,应用该模式时,通气的需要注意的是,应用该模式时,通气的后备频率应该设置的接近病人的实际频后备频率应该设置的接近病人的实际频率,否则可能导致反比通气和呼吸对抗。
率,否则可能导致反比通气和呼吸对抗。
间歇强制通气(间歇强制通气(IMV)和同步间歇强和同步间歇强制通气(制通气(SIMV)概念:
IMV:
按预设频率给予按预设频率给予CMV,实际实际IMV的频的频率与预设相同,间歇期间允许自主呼吸存在。
率与预设相同,间歇期间允许自主呼吸存在。
SIMV:
IMV的每一次送气在同步触发窗内由的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发。
若在触发窗内无自主呼吸触发,自主呼吸触发。
若在触发窗内无自主呼吸触发,则按预设参数送气。
则按预设参数送气。
FiO2、VT、RR、I/E、SIMV同时同时要预设触发灵敏度。
要预设触发灵敏度。
IMV和和SIMV特点:
支持水平可调范围大(特点:
支持水平可调范围大(0-100%),),能保证一定的通气量,同时在一定程度能保证一定的通气量,同时在一定程度上允许自主呼吸参与,防止呼吸肌萎缩,上允许自主呼吸参与,防止呼吸肌萎缩,对心血管系统影响小,自主呼吸不提供对心血管系统影响小,自主呼吸不提供通气帮助。
通气帮助。
具有一定的自主呼吸能力,逐适应症:
具有一定的自主呼吸能力,逐渐下调渐下调IMV/SIMV通气频率,向撤机过通气频率,向撤机过度。
度。
压力支持通气(压力支持通气(PSV)概念:
吸气触发后,呼吸机提供一高速概念:
吸气触发后,呼吸机提供一高速气流,使气道压很快达到预设的辅助压气流,使气道压很快达到预设的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏,并力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏,并维持此压力到吸气流速至吸气峰流速的维持此压力到吸
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