呼吸机相关性肺炎中国指南解读PPT课件下载推荐.ppt
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第二位的院内感染经济损失经济损失2525亿美元亿美元JosephNM,SistlaS,DuttaTK,eta1Ventilatorassociatedpneumonia:
areviewEurJInternMed,2010,21:
360-368流行病学流行病学流行病学流行病学VAPVAP国外国外我国我国发病率发病率652%4.755.8%病死率病死率1450%19.451.6%ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6VAP的诊断的诊断p临床诊断临床诊断p病原学诊断病原学诊断p其它:
感染生物标志物其它:
感染生物标志物临床诊断临床诊断u临床表现临床表现:
(1)体温体温38或或10109/L或或4109/L;
(3)气管支气管内出现脓性分泌物。
气管支气管内出现脓性分泌物。
(4)胸部胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影阴影-需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。
张、肺栓塞等疾病。
2/2/前三项前三项+第第44项项VAP的病原学诊断方法气道污染气道污染侵入性侵入性开胸肺活检开胸肺活检经胸肺穿刺吸引经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗肺泡灌洗(BAL)(BAL)保护性毛刷保护性毛刷(PSB)(PSB)气管内吸引气管内吸引(ETA)(ETA)(取样快,操作简便取样快,操作简便)病原学诊断病原学诊断u细菌培养细菌培养PSBPSB:
101033CFU/mlCFU/mlBALBAL:
101044CFU/mlCFU/mlETA:
ETA:
101055CFU/mlCFU/mlu细菌涂片细菌涂片革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。
革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。
22的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准1C1B其他诊断手段其他诊断手段p感染生物标志物感染生物标志物uPCTPCTu动态监测动态监测pCPISCPIS评分评分量化评分量化评分CPIS1C参数参数数数值0121体温,体温,36.5且且38.438.5且且38.939.0或或36.0血白血白细胞,胞,mm34000且且1100011000气道分泌物气道分泌物少量少量中等中等大量大量脓性脓性PaO2/FiO2,mmHg240或存在或存在ARDS240且无且无ARDS胸片胸片无浸无浸润影影弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸浸润局灶性浸局灶性浸润注:
总分为10分,CPIS5分提示存在VAP(机械通气情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:
676-82CPIS在在VAP诊治中的应用诊治中的应用结果结果CPIS组组(n39)常规组常规组(n42)P值值抗菌药物抗菌药物3d28%97%0.0001抗菌药物天数抗菌药物天数3.09.80.0001平均抗菌药物花费平均抗菌药物花费$259$6400.0001耐药耐药/二重感染二重感染14380.017ICU住院天数住院天数9.414.70.0430天病死率天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:
505-511VAP的发病机制与预防措施的发病机制与预防措施VAP的发病机制的发病机制原因原因胃十二指肠定植菌胃十二指肠定植菌逆行与移位逆行与移位上呼吸道和胃腔内上呼吸道和胃腔内定植菌误吸定植菌误吸气道防御机制受损气道防御机制受损机体免疫力下降机体免疫力下降抗酸剂的滥用抗酸剂的滥用医务人员手医务人员手的媒介传播的媒介传播呼吸机管道的污呼吸机管道的污染染一、操作相关预防二、药物预防三、器械相关预防四、集束化方案(ventilatorcarebundles,VCB)预防预防操作相关预防操作相关预防l经口插管经口插管l声门下分泌物引流声门下分泌物引流l抬高床头抬高床头(30-45(30-45)l鼻肠管营养鼻肠管营养-胃残余量胃残余量l套囊压力套囊压力20mmH20mmH22OOl手卫生手卫生l口腔护理口腔护理药物预防药物预防l消化道去污染消化道去污染(SDD)(SDD)-口咽部去污染口咽部去污染(SOD)(SOD)通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体,达到预防严重呼吸道感染或血流感染。
体,达到预防严重呼吸道感染或血流感染。
lPTA-PTA-口服口服/涂抹口腔涂抹口腔PP:
多粘菌素:
多粘菌素EETT:
妥布霉素:
妥布霉素AA:
两性霉素:
两性霉素BB器械相关预防器械相关预防l呼吸机的清洁与消呼吸机的清洁与消毒(毒(1B1B)l无需定期更换呼吸无需定期更换呼吸回路回路(1A)(1A)l密闭式吸痰装置无密闭式吸痰装置无须每日更换须每日更换(1B)(1B)集束化方案集束化方案(VCB)美国健康促进研究所(IHI)主要包括以下4点:
11)抬高床头抬高床头;
22)每日唤醒每日唤醒和评估能否和评估能否脱机拔管;
脱机拔管;
33)预防应激性溃疡;
)预防应激性溃疡;
44)预防深静脉血)预防深静脉血栓。
栓。
口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。
生、戴手套、翻身等。
1CVAP的的治疗治疗一、初始经验性抗菌治疗一、初始经验性抗菌治疗二、抗菌药物目标性治疗二、抗菌药物目标性治疗LunacM,AnljP,NiedenIlanMs,eta1Appropriatenessanddelaytoinitiatetherapyinventilator-associatedpneumoniaEurRespirJ,2006,27:
158164BakerAM,MeredithJw,changM,eta1Bronchoscopicallyguidedmanagementofventilat-associatedpneumoniaintraumapatientsJBmnchology,2003,10:
716VAPVAP初始抗感染初始抗感染治疗治疗怀怀疑疑疑疑VAPVAP迟发迟发性性性性VAPVAP或或或或MDRMDR危危危危险险因素因素因素因素否否否否是是是是使用窄使用窄使用窄使用窄谱谱抗生素治抗生素治抗生素治抗生素治疗疗使用广使用广使用广使用广谱谱抗生素治抗生素治抗生素治抗生素治疗疗ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;
171:
388-416healthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;
388-416MDRMDR感染的高危因素感染的高危因素1.90天内接受过抗菌药物治疗;
2.本次住院5d;
3.所在社区或医院病房中存在耐药菌高发;
4.存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗初始抗菌药物经验性治疗初始抗菌药物经验性治疗不伴有不伴有MDRMDR感染因素:
感染因素:
u肺炎链球菌u流感嗜血杆菌u甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌u抗生素敏感的肠G杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌早发早发VAPVAP可选药物可选药物阿莫西林阿莫西林-克拉维酸钾克拉维酸钾/氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟头孢噻肟左氧氟沙星左氧氟沙星/莫西沙星莫西沙星/环丙沙星环丙沙星厄他培南厄他培南初始抗菌药物经验性治疗初始抗菌药物经验性治疗存在存在MDRMDR感染因素:
u上述病原菌u铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌u不动杆菌不动杆菌u产产ESBL+肠杆菌科肠杆菌科uMRSAMRSA晚发晚发VAPVAP可选药物可选药物头孢哌酮头孢哌酮/头孢他啶头孢他啶/头头孢吡肟孢吡肟头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦/哌拉哌拉西林西林/三唑巴坦三唑巴坦亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南G-耐药菌:
耐药菌:
+喹诺酮喹诺酮/氨氨基糖苷基糖苷G+耐药菌:
+万古霉素万古霉素/利利奈唑胺奈唑胺VAPVAP耐药菌的抗生素选择耐药菌的抗生素选择致病菌致病菌推荐推荐级别级别推荐抗菌药物推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞多重耐药铜绿假单胞菌菌1哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦或碳青酶烯类或碳青酶烯类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类(环丙沙星)氨基糖苷类或氟喹诺酮类(环丙沙星)2多粘菌素多粘菌素或粘菌素或粘菌素环丙沙星环丙沙星MRSA1万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素利奈唑胺或替加环素多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌1头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦/碳青酶烯类碳青酶烯类与与/或或替替加环素加环素2多粘菌素多粘菌素产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌产产ESBL大肠埃希菌大肠埃希菌1碳青酶烯类碳青酶烯类或或替加环素替加环素2哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦VAPVAP的目标治疗的目标治疗ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;
388-41648-72小小时临床改善床改善寻寻找其他致病菌找其他致病菌找其他致病菌找其他致病菌,并并并并发发症症症症,其他其他其他其他诊诊断或其他感染灶断或其他感染灶断或其他感染灶断或其他感染灶调调整抗生素整抗生素整抗生素整抗生素,寻寻找找找找其他致病菌其他致病菌其他致病菌其他致病菌,并并并并发发症症症症,其他其他其他其他诊诊断或其断或其断或其断或其他感染灶他感染灶他感染灶他感染灶考考考考虑虑停用停用停用停用抗生素抗生素抗生素抗生素如可能抗生素降如可能抗生素降如可能抗生素降如可能抗生素降阶阶
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- 呼吸 相关性 肺炎 中国 指南 解读