个别化教育计划表格范例2Word文档下载推荐.doc
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日期
身份证字号
学号
血型
残疾人证
□无□有
障碍
类别
等级
监护人
电
话
宅:
公:
与学生关系
手机:
户籍地址
通讯地址
紧急联系人
住址
其它事项
二、健康资料
生
产
史
*出生时父亲年龄,母亲年龄岁。
*母亲怀孕时是否患病:
□否□是(病名:
)
*母亲怀孕时是否服药:
□否□是(药名:
*出生时:
□顺产□难产□早产天□迟产天。
*出生方式:
□自然□产钳□吸引器□剖腹□其它。
*出生时健康状况:
□良好□不良(情况:
)。
*其它。
可能障碍
原因
※可多选:
□遗传□黄疸□母亲怀孕患病□母亲怀孕服药
□缺氧□发高烧□意外伤害□不明原因
□其它
伴
随
症
状
□无
※可多选:
□智障□视障□听障□语障
□肢障□情障□气喘□癫痫
□唐氏症□自闭症□脑性麻痹□精神异常
□过动症□先天性心脏病
□过敏(□食物□药物□其它)
□其它
服用
药物
□有(药品名称:
)
成
长
史
*学龄前发展状况:
□走路岁月□说话__岁月
□发现异常岁月
*学龄前教育状况:
□无就学
□在就读_年
□在___就读年
其它
理
况
视觉
状况
□正常(以下免填)□视觉障碍(□轻度□中度□重度)
*障碍程度(矫正后视力):
左眼右眼
□□轻度:
□□中度:
□□重度:
□□极重度:
□□全盲
*障碍原因:
□角膜疾病
□网膜疾病(屈光不正)
□网膜病变(高血压、糖尿病)
□结膜炎(流行性、过敏、砂眼)
□白内障(老年性、先天性、外伤性)
□视神经疾病 □外伤性眼疾
□白化症 □眼球震荡
□斜视 □青光眼
□其它
听觉
□正常(以下免填)□听觉障碍(□轻度□中度□重度)
*障碍程度(矫正后听力)
左耳右耳
□□全聋:
*障碍类型:
□传音性障碍
□感音性障碍
□混合性障碍
□家族性聋
□其它
□外伤 □中耳炎
□遗传 □缺氧
□早产 □药物
□病毒感染
(腮腺炎、痲疹)
□细菌感染(脑膜炎)
□母子血液因子不合
□其它
*助听器配用状况:
□未配用
□配用适当
□需重配用
□无法配用
□其它
肢体
□正常(以下免填)□肢体障碍(□轻度□中度□重度)
*障碍程度:
□能自行走动
□靠辅助器具
□需坐轮椅
□无法完全行动
□右上肢□有下肢
□左上肢□左下肢
□躯干□其它
□截肢□肌无力
□小儿麻痹□脑性麻痹
□脊椎损伤□脑部损伤
□骨关节疾病□其它
□先天性畸形
神经
精神
状况
*脑伤:
□无□有*活动过多:
□无□有*情绪障碍:
□无□有
*瘨痫:
□无□有*服用药物:
□无□有*其它症状:
特殊疾病
三、诊断评估纪录
诊断评估项目
主试者
结果
*诊断评估纪录:
(如侧面图、资料分析表等)
*评量领域:
应包含认知、沟通、生活自理、动作行为、社会交往、情绪控制等能力。
*评量方式:
指采用正式评估方式如标准化测验或是非标准化评估等。
四、生态环境调查
(一)家庭生活环境调查表
家
庭
员
称谓
姓名
出生日期
教育程度
职业
是残疾人
备注
外公
外婆
父
母
工
妹
家庭生态
父母关系
□同住□分居□离婚□父离家□母离家□其它
家人关系
□亲密□和谐□一般□不和谐□冷漠
经济状况
□富裕小康□普通□贫困□负债
主要经济来源
□祖父□祖母□父亲□母亲□其它
主要照顾者
主要照顾者管教方式
□民主□权威□放任□溺爱□其它
与家人沟通方式
□普通话□家乡话□其它
居住环境
□住宅区□商业区□工业区□农村□其它
最喜欢的家人
□祖父□祖母□父亲□母亲□哥哥□弟弟□姊姊□妹妹□其它
会做的家事
□浇花□扫地□折被子□擦桌子□倒垃圾□收拾玩具
□洗碗□拖地□整理自己的房间□其它
喜爱的增强物
□贴纸□打球□听音乐□看电视□自由活动
□食物□其它
主要休闲活动
□看书□下棋□画画□听音乐□看电视□养宠物
□歌唱□种植□运动□其它
家人与个案互动情形
家人对孩子的期望
对学校教育的期望
最困扰家人的问题
及处理方式
最喜欢的同学
最不喜欢的同学
最听谁的话
和师长的关系
□亲密□和谐□依赖□普通□冷漠□紧张
和同学的关系
最喜欢的活动
□唱歌□跳舞□打球□溜冰□画画□剪贴
□看书□玩拼图□看电视□听音乐□玩游戏□写作业
□玩电脑□玩扑克□校外教学□其它
最不喜欢的活动
□唱歌□跳舞□打球□溜冰□陶土□画画□剪贴
学习动机
□主动□被动□低落□有选择性
增强物
运动:
□打球□跑步□骑自行车□其它
玩玩具:
□积木□拼图□扑克□玩偶□跳棋
□球□其它
食物:
□糖果□饼干□饮料□巧克力□其它
社会性增强:
□拥抱□握手□拍肩□其它
□画画□看电视□听音乐□唱歌□看书□自由活动
最喜欢去的场所
□操场□图书馆□厕所
□体能活动室□办公室□其它
上下学方式
□坐公交车□家长接送□自行走路上学□骑自行车
小区环境
□住宅区□商业区□工业区□农村□其它
常往来邻居
常往来亲友
和邻居相处
□和谐□普通□一般□冷漠□不睦□其它
和亲友相处
放学后常
做的活动
□安亲班□直接回家□同伴家玩(回家时间:
_______)
□到处游玩(常去场所:
)
回家时间:
常去的商家
□书局□小吃店□快餐店□水果行□便利商店
□面包店□录像带店□其它
常去的休闲
活动场所
□公园□动物园□博物馆□图书馆□百货公司
□亲友家□电影院□超级市场□游乐中心
□其它
常做的
休闲活动
□散步□打球□溜冰□游泳□看电影□骑
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