危重病人的临床营养PPT格式课件下载.ppt
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口感差、渗透压高、易腹泻。
用于肠功能严重障碍。
短肽类制剂:
百普素。
稍加消化、无残渣。
口感较差、渗透压高、易腹泻。
用于肠道吸收功能较差。
整蛋白制剂:
口感好、渗透压低。
瑞素、瑞高含中链甘油三酯,易吸收,不需肉毒碱,但含钠量少。
瑞高,1.5kcal/ml,适用于限制入量病人。
瑞先、能全力,含膳食纤维。
也可分为粉剂、溶液。
前者要加水。
19谷氨酰胺(glutamine,Gln)小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺细胞的主要能源物质能源物质。
参与谷胱甘肽的合成。
Gln缺乏可致肠屏蔽功能减退、细菌移位、脂肪肝。
20短链脂肪酸短链脂肪酸(SCFA)SCFA)的生理作用的生理作用SCFASCFA是结肠粘膜细胞的主要能量来源是结肠粘膜细胞的主要能量来源;
增加结肠的血流量,保护肠粘膜屏障;
促进水和电解质的吸收,促进肠蠕动;
维持结肠的正常结构与功能;
抑制消化道肿瘤等。
Compheretal,199721百普力(PEPTISON)百普素水解乳清蛋白氨基酸,MCTLCT(1:
1)渗透压:
410mOsm/L.糖尿病专用型:
瑞代:
70%70%缓释淀粉缓释淀粉(木薯淀粉木薯淀粉+玉米淀粉玉米淀粉)30%30%果糖果糖膳食纤维膳食纤维:
1.5g/100ml:
1.5g/100ml益力佳肺病专用型:
益菲佳。
22EN并发症23胃肠道并发症-腹泻水样便3次/天或3次以上1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖腹泻腹胀肠蠕动亢进原因7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方10.肠道菌群紊乱11.低蛋白血症24胃肠道并发症-恶心呕吐恶心呕吐原因1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味放置鼻胃管者,潴留量200ml;
胃肠造口者,100ml。
25PN肠外营养261.适应证和禁忌证2.途径3.内容及制剂4.并发症27禁忌证(禁忌证
(1)早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内恢复胃肠功能者不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人需急诊手术、术前不可能实施营养支持者28禁忌证(禁忌证
(2)心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者严重肝衰,肝性脑病急性肾衰存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制29途径1.中心静脉2.外周静脉3.PICC管30多瓶串输全合一(TNA)隔膜袋不宜加入其它药物胰岛素宜另一通道31目的:
目的:
供能;
补充必需脂肪酸(EFA)(亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸)636推荐量:
1.01.5g/kg(NPC的3040%)2024小时持续缓慢滴注监测:
血浆脂肪廓清试验血清甘油三脂水平(13mmol/L)脂肪的提供脂肪的提供32长链甘油三酯(LCT)含EFA中链甘油三酯(MCT)LCT+MCT(1:
1)可用于特殊病人,如肝功能不良33力能中-长链脂肪乳、力保肪宁含MCT/LCT。
丙氨酰谷氨酰胺(力太,Dipeptiven),不能单独输注。
1.52.0ml/kg。
磷制剂:
格利福斯,含磷10mmol/支。
34生长激素:
思真,0.2IU/kg/w,最好晚上治疗,糖尿病为相对禁忌症,应避开严重应激后的危重期。
肉毒碱:
左旋卡尼汀,静滴,50mg/kg。
精氨酸:
肠外或肠内途径提供2530g/d。
35补充微量元素钙、镁:
2030mmol/d,磷:
10mmol/d(仅供参考)36严格控制血糖水平严格控制血糖水平胰岛素抵抗(胰岛素抵抗(InsulinResistance)1.肝内糖异生肝糖产量血浆清除2.营养支持(外源性糖补充)更易发生高血糖(机体利用葡萄糖的能力5mg/kg/min)如何应用胰岛素(胰岛素:
葡萄糖=1U:
8-10g)37脂肪肝的成因脂肪肝的成因1.肝内合成脂肪的原料来源太多:
2.肝脏合成能力下降:
38过多则将产生代谢紊乱。
糖代谢紊乱肝内瘀胆加重呼吸衰竭(消耗更多的氧气、产生更多CO2)加重循环系统的负担39四、营养策略40*EN,PN比较EN的优势管理容易方法简便,费用节省。
允许添加肠道上皮细胞营养底物、可溶性纤维。
保留了胃肠道消化,内分泌免疫功能,改善和维持肠道屏障完整。
减少细菌移位。
营养物质经门静脉输送到肝脏,有利于蛋白质合成。
PN的优势解决短肠综合症,胃肠道梗阻、胃肠道功能衰竭。
解决肠粘膜萎缩,肠道粘膜屏障异常。
增加消耗营养物质的能量。
适用于重症胰腺炎、高分解状态、围手术期、重要器官功能不全。
41营养支持现代模式TEN是重危病人营养支持的最佳模式TPN是营养支持的不得已模式EN+PN是营养支持的妥协模式也是今后一段时间的主要实用模式42*营养供给量
(1)非蛋白质热卡(NPC)NPC:
2035kcal/kg/day,基本需求量25kcal/kg/d蛋白质(氨基酸)基础需要量为0.81.0g/kg/d,相当于氮量0.15g/kg/d。
危重病人:
1.21.5g/kg/d,相当于氮量0.20.25g/kg/d。
43营养供给量
(2)各营养物质总热卡的比例为糖:
NPC的5060;
脂肪:
NPC的40%50热氮比:
100150:
1水(一般工作量):
3040ml/kgNaCl:
生理需要量,4.5g/d44各危重症的营养原则45重危病人营养支持重危病人营养支持难点难点在于:
蛋白质的分解代谢难以控制,现有的营养学与药理学的治疗无法使其逆转。
1.单纯的营养支持并不能改善重危病人的营养状态,过高无用且有危害2.但短时间缺乏营养支持,在恢复期将需更长时间来纠正营养不良46胰腺炎轻症病人在7天内可恢复进食,无需进行PN支持。
EN对轻到中度胰腺炎病是安全、有效、价廉的治疗措施。
急性重症胰腺炎稳定后(34周),可经空肠管输入EN制剂。
PN:
血清甘油三酯11.3mmol/L时不会诱发胰腺炎,因此输脂肪乳时应控制血清甘油三酯4.5mmol/L。
不含脂肪乳的PN不应超过2周。
47肝、肾功能衰竭:
因胃肠功能不良,EN宜减量使用。
48肝硬化增加支链氨基酸(BCAA)比例。
蛋白质或氨基酸可予0.61.2g/kg/d。
热量2535kcal/kg/d。
葡萄糖输注量150180g/d。
脂肪1g/kg/d,宜用MCT/LCT配方。
加入谷氨酰胺、蛋氨酸(800mg/d)、磷等。
49急性肾功能衰竭ARF首选EN。
静脉可只输单一成分,也可透析中的PN。
不透析者:
必需氨基酸EEA5mg/kg/min时,CO2的产生显著增加。
COPD:
可采用高脂配方的EN(17%蛋白质、55%脂肪、28%碳水化合物)。
适当使用生长激素ARDS:
鱼油、抗氧化剂52首选EN可使用缓释淀粉为碳水化合物制剂增加脂肪比例(单不饱和脂肪酸占脂肪热量的60%70%)膳食纤维2035g/d糖尿病53思考题脑出血昏迷患者的营养方案头2448小时:
PN20kcal/kg.d第一周:
EN2530kcal/kg.d第二周:
EN3035kcal/kg.d总热量脂肪乳葡萄糖氨基酸54NPC:
25kcal/kg/dX50kg=1250kcalFAT:
1250kcalX40%=500kcal20%X250mlX9kcal/g=450kcalGlu:
1250kcal450kcal=800kcal20%X1000mlX4kcal/g=800kcalPro:
1250kcal10016%=78.125g12%X500ml=60g5520%GS1000ml12%氨基酸500ml20%脂肪乳500ml:
N.S.1000ml20%G.S.1000ml12%氨基酸500ml20%脂肪乳500ml:
注意避免钙磷沉淀物生成561.时机2.管道3.剂量4.疗程57危重病人营养病理生理状态血容量电解质血糖血脂酸碱58
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