危重患者病情观察与护理优质PPT.ppt
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体体温温nn体温应观察体温应观察温度高低、热型温度高低、热型及其及其伴随伴随症状。
症状。
若体温低于若体温低于3535或突然升高达或突然升高达4040以上提示病情严重以上提示病情严重。
心率心率nn心率应观察心率应观察频率、节律频率、节律的改变。
的改变。
如心率小于如心率小于6060次次/min/min,常见于颅内压常见于颅内压增高、高钾、洋地黄中毒等。
大于增高、高钾、洋地黄中毒等。
大于100100次次/min/min,常见于发热、低钾、甲亢、休克、,常见于发热、低钾、甲亢、休克、低氧血症等。
最常见的心律失常是室性早低氧血症等。
最常见的心律失常是室性早搏和房颤。
搏和房颤。
呼呼吸吸nn呼吸应观察呼吸的呼吸应观察呼吸的频率、节律、深度、频率、节律、深度、血氧饱和度以及有无呼吸困难、呼吸血氧饱和度以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻、呼吸衰竭道梗阻、呼吸衰竭等。
等。
成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过4040次次/min/min或少或少于于88次次/min/min,都是病情严重的征象。
都是病情严重的征象。
呼呼吸衰吸衰竭竭nn呼吸衰竭呼吸衰竭是指各种原因引起呼吸功能严重损害,以致在静息状态下亦不能进行有效的气体交换,造成机体缺氧伴(或不伴)C02潴留,因而产生一系列病理生理改变的临床综合征。
nnI型呼衰nn型呼衰呼呼吸衰吸衰竭竭nn代酸代酸时呼吸深快,通气量增加,呼气中可带有酮味nn代碱代碱时呼吸减慢(保留C02,使血HC03-增高)nn呼酸呼酸时呈现呼吸困难,换气不足、气促、发绀、胸闷nn呼碱呼碱时由于PC02减低,呼吸中枢受抑制,临床表现呼吸由深快转为浅快、短促,甚至间断叹息样呼吸血血压压nn应注意观察血压的应注意观察血压的高低、脉压的大小、高低、脉压的大小、不同部位血压差异不同部位血压差异,还应特别注意血,还应特别注意血压压变化的原因。
变化的原因。
血血压压nn无创血压无创血压nn动脉压动脉压nn中心静脉压中心静脉压动脉压监测动脉压监测压力模块压力模块动脉压监测动脉压监测压力包压力传感器波形波形中心静脉压监测中心静脉压监测(CVP)nn定义:
上下腔静脉接近右心房处的压力,是反映循环血量及右心功能的压力nn正常值:
6-12cmH2O尿尿量量nn多尿:
24小时尿量大于2500ml,常见于尿崩、糖尿病等。
nn少尿:
24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h。
见于休克、发热、急性肾衰。
应注意监测血钾防止高钾血症。
nn无尿:
24小时尿量少于100ml。
意识状态意识状态应注意观察应注意观察意识障碍的程度意识障碍的程度和意识障和意识障碍的碍的伴随症状及相关变化伴随症状及相关变化。
若意识清醒的患者突然表现为兴奋若意识清醒的患者突然表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常识动作增加、语言表达能力减退或异常等应等应特别注意。
特别注意。
意识障碍定义意识障碍定义指个体对外界环境刺激缺乏正指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
常反应的一种精神状态。
意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类nn嗜睡嗜睡最轻度的意识障碍。
病人处于最轻度的意识障碍。
病人处于持持续睡眠状态续睡眠状态,但能被言语或轻度刺激唤醒,但能被言语或轻度刺激唤醒,能正确、简单、缓慢地回答问题,但反应能正确、简单、缓慢地回答问题,但反应迟钝,刺激去除后又很快入睡。
迟钝,刺激去除后又很快入睡。
意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类nn意识模糊意识模糊较嗜睡深,表现为较嗜睡深,表现为思维和语思维和语言不连贯言不连贯,对时间、地点、人物的定向力,对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍,可有错觉、幻觉、完全或部分发生障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。
躁动不安、谵妄或精神错乱。
意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类nn昏睡昏睡病人处于病人处于熟睡状态,不易唤醒熟睡状态,不易唤醒。
经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒,醒后答话含糊或答非所问,停止刺唤醒,醒后答话含糊或答非所问,停止刺激后又熟睡。
激后又熟睡。
意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类nn浅昏迷浅昏迷意识大部分丧失,意识大部分丧失,无自主运动,无自主运动,对声对声、光刺激无反应光刺激无反应,对疼痛刺激有痛苦,对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应。
瞳孔对光反射、角膜反表情及躲避反应。
瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射等可存在。
呼吸、心跳、血射、吞咽反射等可存在。
呼吸、心跳、血压无明显变化。
压无明显变化。
意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类nn深深昏迷昏迷意识完全丧失,对各种刺激均意识完全丧失,对各种刺激均无反应。
全身肌肉松弛,深浅反射均消失,无反应。
全身肌肉松弛,深浅反射均消失,机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能,机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能,呼吸不规则,血压可下降,大小便失禁。
呼吸不规则,血压可下降,大小便失禁。
瞳瞳孔孔nn瞳瞳孔孔变变化化是是许许多多颅颅内内疾疾病病、药药物物中中毒等病情变化的一个重要指征。
毒等病情变化的一个重要指征。
nn应应观观察察瞳瞳孔孔的的大大小小、形形状状、对对光光反反应与对称性。
应与对称性。
如何观察瞳孔?
观察瞳孔时,可用观察瞳孔时,可用观察瞳孔时,可用观察瞳孔时,可用拇指和食指分开上下眼睑,拇指和食指分开上下眼睑,拇指和食指分开上下眼睑,拇指和食指分开上下眼睑,露出眼球露出眼球露出眼球露出眼球,仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是,仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是,仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是,仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是否对称,然后用否对称,然后用否对称,然后用否对称,然后用手电筒手电筒手电筒手电筒来检查瞳孔对光线刺激的来检查瞳孔对光线刺激的来检查瞳孔对光线刺激的来检查瞳孔对光线刺激的反应。
正常人的瞳孔反应灵敏,当手电筒光线照反应。
正常人的瞳孔反应灵敏,当手电筒光线照射时,双侧瞳孔立即缩小,光源移开后瞳孔迅速射时,双侧瞳孔立即缩小,光源移开后瞳孔迅速射时,双侧瞳孔立即缩小,光源移开后瞳孔迅速射时,双侧瞳孔立即缩小,光源移开后瞳孔迅速恢复原状恢复原状恢复原状恢复原状。
瞳孔变化的意义瞳孔变化的意义两侧瞳孔散大两侧瞳孔散大:
可见于颅脑外伤、颅内:
可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响压增高、药物影响(阿托品等药品作用、中阿托品等药品作用、中毒毒)、濒死状态。
、濒死状态。
两侧瞳孔缩小两侧瞳孔缩小:
可见于中毒:
可见于中毒(有机磷农有机磷农药、镇静安眠药等药、镇静安眠药等)与药物反应与药物反应(毛果云香碱、毛果云香碱、吗啡等吗啡等)。
瞳孔变化的意义瞳孔变化的意义nn两侧瞳孔不等大两侧瞳孔不等大:
常提示有:
常提示有颅内病变颅内病变颅内病变颅内病变,如脑外,如脑外,如脑外,如脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。
伤、脑肿瘤、脑疝等。
nn对光反射迟钝或消失对光反射迟钝或消失:
常见于:
常见于昏迷昏迷昏迷昏迷患者。
患者。
nn瞳孔散大、固定、对光反射消失瞳孔散大、固定、对光反射消失:
如果同时:
如果同时伴有心跳伴有心跳伴有心跳伴有心跳、呼吸停止,则表明患者已经呼吸停止,则表明患者已经呼吸停止,则表明患者已经呼吸停止,则表明患者已经死亡死亡死亡死亡。
格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法(格拉斯哥昏迷评分法(GlasgowGlasgow)是医学)是医学上评估病人上评估病人昏迷程度昏迷程度的方法,是由英国格的方法,是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在拉斯哥大学的两位神经外科教授在19741974年年发明的测评昏迷病人的方法。
发明的测评昏迷病人的方法。
格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷指数的评估有格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼睁眼、语言语言和和肢肢体运动反应体运动反应三个方面,三个方面的分数相加三个方面,三个方面的分数相加即为昏迷指数。
即为昏迷指数。
格拉斯哥(格拉斯哥(GlasgowGlasgow)计分)计分睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼自动睁眼自动睁眼44回答正确回答正确回答正确回答正确55遵嘱活动遵嘱活动遵嘱活动遵嘱活动66呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼33回答错误回答错误回答错误回答错误44刺痛定位刺痛定位刺痛定位刺痛定位55刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼22语无伦次语无伦次语无伦次语无伦次33躲避刺痛躲避刺痛躲避刺痛躲避刺痛44不能睁眼不能睁眼不能睁眼不能睁眼11只能发声只能发声只能发声只能发声22刺痛屈曲刺痛屈曲刺痛屈曲刺痛屈曲33不能发声不能发声不能发声不能发声11刺痛过伸刺痛过伸刺痛过伸刺痛过伸22不能活动不能活动不能活动不能活动11意义量表最高分是量表最高分是1515分,最低分是分,最低分是33分,分,分数越高,意识状态越好。
低于分数越高,意识状态越好。
低于33分者分者为深昏迷。
为深昏迷。
GCSGCS评分为评分为3-63-6分说明患者分说明患者预后差。
预后差。
一般状况的观察一般状况的观察nn皮肤与黏膜皮肤与黏膜:
颜色、温度、湿度、弹:
颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿等性及有无出血、水肿等nn皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤苍白、四肢湿冷提示休克nn皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧nn皮肤黏膜广泛出血提示发生了皮肤黏膜广泛出血提示发生了DICDIC常见临床表现常见临床表现烦躁不安烦躁不安nn病情变化前的表现之一休克、脑疝、大出血前、昏迷前休克、脑疝、大出血前、昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎挣扎切忌轻易错过切忌轻易错过切忌轻易错过切忌轻易错过特殊检查或药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察nn各种各种穿刺、各种造影等这些特殊检查各种各种穿刺、各种造影等这些特殊检查后护士应注意重点了解其注意事项,防止后护士应注意重点了解其注意事项,防止并发症发生。
并发症发生。
如:
锁骨下动、静脉穿刺后,应注意有无如:
锁骨下动、
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