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剖剖宫产瘢痕妊娠有两种形式瘢痕妊娠有两种形式o外生性:
外生性:
n孕囊种植在子孕囊种植在子宫瘢痕上,向子瘢痕上,向子宫峡部或峡部或宫腔生腔生长,可能生,可能生长至活至活产,但大大增加了植入部位大出血的危,但大大增加了植入部位大出血的危险。
也就是后来。
也就是后来的剖的剖宫产瘢痕部位前置胎瘢痕部位前置胎盘并植入并植入o内生型:
内生型:
n孕囊种植在有缺陷的剖孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部,有两个切口瘢痕深部,有两个转归o孕早期即出孕早期即出现子子宫破裂呈高危状破裂呈高危状态o胚胎停育、胚胎停育、hCG偏低,血流稀疏的低危状偏低,血流稀疏的低危状态。
病理学基病理学基础o子子宫蜕蟆蟆血血管管生生长缺缺陷陷是是主主要要原原因因,多多次次刮刮宫可可损伤子子宫内内膜膜,引引起起炎炎性性或或萎萎缩性性病病变,致致使使子子宫蜕膜膜血血管管生生长缺陷缺陷o滋养滋养层发育育迟缓致受精卵着床延致受精卵着床延迟,着床于子,着床于子宫下段下段o子子宫瘢瘢痕痕处肌肌层缺缺陷陷和和血血管管增增生生可可能能是是形形成成此此症症的的病病理理学基学基础。
6.9%-19.4%有瘢痕缺有瘢痕缺损。
o子子宫肌肌层瘢瘢痕痕组织缺缺氧氧、底底蜕膜膜缺缺陷陷和和过多多滋滋养养细胞胞向向子子宫肌肌层内浸内浸润生生长相关相关高危因素高危因素o剖剖宫产、诊刮刮和和人人工工流流产、子子宫内内膜膜/息息肉肉/粘粘膜膜下下肌肌瘤瘤切切除除、子子宫内膜炎、内膜炎、宫腔腔镜手手术、子、子宫动脉栓塞和脉栓塞和宫腔放腔放疗o子子宫切切口口单层缝合合之之植植入入胎胎盘发生生率率高高于于多多层缝合合,因因此此剖剖宫产时应逐逐层缝合子合子宫切口和尽量恢复正常子切口和尽量恢复正常子宫内膜内膜层完整性。
完整性。
o多多次次剖剖宫产后后,瘢瘢痕痕面面积增增大大,子子宫前前壁壁由由于于血血供供不不足足,纤维增增生生及及创伤修复而出修复而出现缺缺损n6.9%-19.4%有瘢痕缺有瘢痕缺损n多次剖多次剖宫产、子、子宫后屈与瘢痕缺后屈与瘢痕缺损有关;
有关;
n淋漓出血、痛淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。
有关。
o高高龄孕孕产妇则是引起胎是引起胎盘植入的独立高危因素。
植入的独立高危因素。
CSP诊断断o病史病史o临床表床表现o影像学影像学检查n阴道彩超阴道彩超n三三维B超超nMRI临床表床表现:
无特异性无特异性oCSP临床表床表现可早至孕可早至孕5周,晚至孕周,晚至孕16周出周出现。
n早孕早孕:
o停停经后阴道淋漓出血后阴道淋漓出血,可以没有腹痛,可以没有腹痛n39%少量无痛性阴道出血少量无痛性阴道出血n16%轻到中度疼痛到中度疼痛n9%,少数患者只有腹痛,少数患者只有腹痛n37%没有症状没有症状ohCG可高可低可高可低o人工流人工流产或或药物流物流产时大出血。
大出血。
o大出血大出血时的特征的特征n子子宫下段下段宫体且膨出,阴道前穹窿消失体且膨出,阴道前穹窿消失n宫颈如乳如乳头状,如出血向状,如出血向颈管渗透,管渗透,宫颈可膨大可膨大临床表床表现:
无特异性无特异性o中孕:
中孕:
n子子宫自自发破裂,膀胱破裂和腹腔出血;
破裂,膀胱破裂和腹腔出血;
n腹痛、失血性休克。
腹痛、失血性休克。
nB超示:
超示:
o宫腔内可有正常胎儿,胎腔内可有正常胎儿,胎盘部分或大部分于切口部分或大部分于切口处o胎胎盘组织回声影延伸至切口肌回声影延伸至切口肌层,甚或达,甚或达浆膜膜层至膀胱肌至膀胱肌层o胎胎盘基底部有大量多个静脉血池基底部有大量多个静脉血池o血血流流频谱呈呈多多样性性,如如血血流流表表现低低阻阻,高高速速呈呈旋旋涡状状,有有动静静脉脉漏漏可可能能,为高高风险,也可能血流稀疏,也可能血流稀疏,为低低风险影像学影像学检查o阴道彩超是阴道彩超是诊断断CSP的最基本的最基本检查技技术,其,其诊断敏感性断敏感性为86.4%o1997年年Godin等提出了如下等提出了如下诊断断标准准n宫腔内无妊娠依据腔内无妊娠依据n子子宫颈管内无妊娠依据管内无妊娠依据n子子宫峡部前壁峡部前壁见孕囊生孕囊生长发育育n孕囊与膀胱壁孕囊与膀胱壁间的子的子宫肌肌层组织有凹陷有凹陷o建建议联合合经阴道及腹部阴道及腹部B超超检查,可以看全貌,可以看全貌o加用加用MRI帮助明确帮助明确诊断,断,MRI图像可清楚地像可清楚地显示孕囊示孕囊在子在子宫前壁着床位置。
前壁着床位置。
早孕超声早孕超声检查宫腔和颈管空虚,孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处;
宫腔和颈管空虚,孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处;
膀胱与孕囊之间的肌壁变薄,孕囊周围的肌壁中断;
孕囊周围有高速低阻血流孕囊周围有高速低阻血流临临床床医医生生提提醒醒B超医生:
超医生:
有有剖剖宫宫产产史史人人流流前前必必须须确确认认胎胎囊囊位置位置剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断治治疗方案方案o药物治物治疗nMTX、5-FU、结晶天花粉和米非司晶天花粉和米非司酮o手手术治治疗n保守性手保守性手术治治疗o清清宫术o局部病灶清除局部病灶清除o子子宫动脉栓塞脉栓塞n子子宫切除切除药物治物治疗o适适应症症n无痛的、血流无痛的、血流动力学力学稳定、未破的、孕周定、未破的、孕周8周,妊娠物距周,妊娠物距浆膜膜层3mm的的CSP,尤其是血,尤其是血-HCG5000mIu/ml者、突者、突发性大出血或高危型者性大出血或高危型者应采用其他治采用其他治疗o药物物nMTX、5-FU、结晶天花粉和米非司晶天花粉和米非司酮o用用药途径途径n有全身用有全身用药n超声引超声引导孕囊局部注射注射孕囊局部注射注射氯化化钾、高渗糖,及天花粉等、高渗糖,及天花粉等oMTX药物治物治疗的成功率的成功率为71%80%,6%的患者需切除子的患者需切除子宫o并并发症:
症:
n血血-HCG下降下降缓慢慢n可能可能发生大出血或子生大出血或子宫破裂破裂n再次妊娠可能再次种植再次妊娠可能再次种植药物保守治物保守治疗o有效,但有效,但时间明明显长于手于手术治治疗;
o患者精神患者精神压力大;
力大;
o有有抢救出血的救出血的应急措施;
急措施;
o药物种物种类、剂量、量、疗程、效果等尚需前瞻性大程、效果等尚需前瞻性大样本研本研究来究来评估。
估。
监测o保保守守治治疗的的患患者者应在在治治疗后后密密切切观察察、随随访血血-HCG直到正常直到正常o血血-HCG监测是治是治疗成功与否的重要成功与否的重要预测因子因子o持持续的的胎胎心心搏搏动或或孕孕囊囊增增大大伴伴血血-HCG升升高高,表明治表明治疗失失败。
手手术治治疗o手手术治治疗CSP分两分两类n保守性手保守性手术o刮刮宫术刮刮宫术并并发严重重出出血血发生生率率为76.1%,其其中中14.2%的的患患者行子者行子宫切除切除术oCSP是刮是刮宫术的禁忌的禁忌证,即使,即使简单的清的清宫术也会也会导致大出血。
致大出血。
oWang等等报道道宫腔腔镜吸刮吸刮术成功治成功治疗CSPoCSP孕孕囊囊并并不不在在宫腔腔内内,绒毛毛植植入入在在子子宫下下段段剖剖宫产切切口口瘢瘢痕痕内内,刮刮匙匙无无法法刮刮到到滋滋养养层组织,此此处肌肌层菲菲薄薄,结缔组织及及血血管管较丰丰富富,人人工工流流产、清清宫时子子宫收收缩不不能能有有效效止止血血,极极易易导致致子子宫大大出血及更出血及更严重的后果。
重的后果。
n强强调o不不推推荐荐对所所有有患患者者均均贸然然行行清清宫术,因因为对于于不不恰恰当当的的患患者者选用用清清宫术,不不仅可可能能反反复复多多次次清清宫均均告告失失败,而而且且会会导致致致致命命性性的的大出血。
子子宫楔形切除修楔形切除修补术o1978年年Larsen等等首首次次报道道采采用用经腹腹子子宫楔楔形形切切除除修修补术成功治成功治疗CSP,此后,此后陆续有采用此方法并取得成功的有采用此方法并取得成功的报道道o即使是孕周即使是孕周较大的大的CSP,子,子宫楔形切除仍有效楔形切除仍有效o切切除除旧旧瘢瘢痕痕清清除除了了残残留留妊妊娠娠物物,而而且且消消除除了了瘢瘢痕痕部部位位的的微小腔隙,减少了复微小腔隙,减少了复发o腹腔腹腔镜治治疗已成功用于治已成功用于治疗孕孕10周的周的CSPoFylstra认为,开开腹腹切切开开子子宫取取出出孕孕囊囊并并修修补子子宫瘢瘢痕痕是是CSP最好的治最好的治疗选择。
腹腔腹腔镜下子下子宫瘢痕部位病灶清除瘢痕部位病灶清除术o宫腹腹腔腔镜用用于于CSP的的治治疗,特特别是是对孕孕囊囊向向肌肌壁壁间和和膀膀胱胱部部位位生生长者者,腹腹腔腔镜下下CSP病病灶灶清清除除术或或宫、腹腹腔腔镜监视下下清清宫术,创伤小、恢复快小、恢复快o对于于孕孕囊囊较大大或或已已在在局局部部形形成成较大大包包块、血血管管充充盈盈怒怒张、血血流流丰丰富富者者,无无论开开腹腹或或腹腹腔腔镜下下手手术,在在打打开开膀膀胱胱反反折折腹腹膜膜、分分离离粘粘连过程程中中,或或切切开开瘢瘢痕痕部部位位薄薄弱弱的的肌肌层时,会会发生生子子宫血血管管破破裂裂而而致致大大出出血血,应小小心心谨慎慎,为保保证手手术的的安安全全,术前分前分别予以予以UAE和和MTX辅助治助治疗子子宫动脉栓塞脉栓塞o适适应症症n阴道大出血需阴道大出血需紧急止血的患者急止血的患者n与与MTX或保守的子或保守的子宫楔形切除楔形切除术配合配合n适适合合血血清清-HCG超超过10000MIU/mL,尤尤其其切切口口瘢瘢痕痕妊妊娠娠处局部血流异常丰富、年局部血流异常丰富、年轻、有生育要求者。
、有生育要求者。
子子宫动脉栓塞脉栓塞o可可迅迅速速阻阻断断血血流流,加加速速滋滋养养叶叶细胞胞活活性性丧失失,减减少少阴阴道道大出血大出血发生,避免子生,避免子宫切除切除o子子宫动脉脉栓栓塞塞灌灌注注加加化化疗使使子子宫下下段段局局部部有有高高浓度度的的胚胚胎胎毒毒药物物浓度度,有有利利于于尽尽快快杀死死胚胚胎胎及及加加速速滋滋养养叶叶细胞胞活活性性丧失失,而而患患者者全全身身处于于较低低的的药浓度度,降降低低化化疗副副作用。
作用。
o但但子子宫动脉脉栓栓塞塞是是暂时的的,仍仍有有发生生大大出出血血而而需需第第二二次次栓塞或子栓塞或子宫切除可能。
切除可能。
o并并发症症:
发热、腹腹痛痛、盆盆腔腔感感染染、膀膀胱胱瘘瘘、子子宫内内膜膜萎萎缩导致永久性致永久性闭经、卵巢早衰等、卵巢早衰等风险子子宫切除切除术o子子宫切除切除术仅用于无法控制的阴道大出血,保守治用于无法控制的阴道大出血,保守治疗失失败或无生育要求者或无生育要求者o因此病易出因此病易出现子子宫活活动性大出血,性大出血,应做好子做好子宫切除的准切除的准备。
CSP大出血大出血抢救流程救流程o观察察生生命命体体征征,开开放放静静脉脉通通道道,补充充血血容容量量,积极极抢救救失血性休克失血性休克o宫缩剂和止血和止血药物(部分患者有效)物(部分患者有效)o局部局部压迫止血迫止血nFoley尿管尿管压迫或迫或宫纱填塞止血填塞止血n4把把卵卵园园钳钳夹宫颈的的12、3、6和和9点点,旋旋转90,暂时阻阻断断子子宫下段血流,争取下段血流,争取时间。
o双双侧子子宫动脉脉栓栓塞塞止止血血;
在在积极极抢救救休休克克的的同同时,迅迅速速行行DSA+UAE,止血效果,止血效果满意意o开腹病灶切除开腹病灶切除术全子全子宫切除切除术前置胎前置胎盘并植入并植入前置胎前置胎盘并植入并植入o胎胎盘正正常常附附着着在在子子宫体体部部的的后后壁壁、前前壁壁或或侧壁壁,如如果果胎胎盘附附着着于
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