分化型甲状腺癌规范化诊治及甲状腺结节处理PPT资料.ppt
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418-428盛德日新博学济世美国大宗病例统计(53856例)盛德日新博学济世美国大宗病例统计(53856例)ANationalCancerDataBasereporton53,856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU.S.(19851995)Cancer.1998;
83:
2638-2648.盛德日新博学济世死亡率及构成最新数据19502004年甲年甲状状腺癌腺癌发病率增加了病率增加了310%。
虽然未分化癌几乎全部致死,但乳然未分化癌几乎全部致死,但乳头状状癌、癌、滤泡泡状状癌、嗜酸性癌几乎占到全部死亡病例癌、嗜酸性癌几乎占到全部死亡病例的的95%。
尽尽管女性管女性发病率更高,但男性死亡率高于女病率更高,但男性死亡率高于女性,原因是男性性,原因是男性发病和病和诊断断年年龄大于女性。
大于女性。
甲甲状状腺癌腺癌与与其他其他肿瘤死亡率下降不同,自瘤死亡率下降不同,自1975年以年以来来一直保持一直保持稳定。
定。
IncreasingincidenceofdifferentiatedthyroidcancerintheUnitedStates,1988-2005.Cancer.2009;
115:
3801-3807.盛德日新博学济世背景三:
诊治现状与规范化指南甲甲状状腺癌,尤其是乳腺癌,尤其是乳头头状状癌癌发发病率不病率不断断升高。
升高。
重重视视甲甲状状腺腺结节结节的的诊诊断断和和随随访访,利于早期,利于早期发现发现。
超超声声检查检查和和FNA是最主要的是最主要的诊诊断断方法。
方法。
手手术为术为主的主的综综合治合治疗疗(手(手术术、碘碘131、TSH抑制)抑制)是目前保是目前保证证良好良好疗疗效的最佳模式效的最佳模式;
靶靶向治向治疗疗开开始引入始引入难难治性病例;
外放治性病例;
外放疗疗和化和化疗疗作用不明作用不明显显,不常,不常规规采用。
采用。
复复发风险发风险持持续时间续时间超超长长,主要,主要风险风险持持续续10年。
年。
年年龄龄、肿肿瘤大小、腺外侵犯、瘤大小、腺外侵犯、肿肿瘤瘤转转移需重移需重视视。
目前缺乏目前缺乏1类类循循证证医学医学证证据,主要都是据,主要都是2类类。
还还有有许许多多问题问题存在疑存在疑问问和和争争议议。
盛德日新博学济世2010年年1月月14日日,新版,新版NCCN指南发布;
指南发布;
更更新版新版ATA指南也指南也与与2009年年11月月发布;
我国目前还没有自己的指南。
发布;
即使出台,主要参考的即使出台,主要参考的还是还是NCCN和和ATA的指南。
的指南。
盛德日新博学济世2010年版NCCN指南更新要点修修订订了甲了甲状状腺腺结节结节的的评评估方法和步估方法和步骤骤对对于于FNA结结果果为滤为滤泡性或嗜酸性泡性或嗜酸性肿肿瘤,以及性瘤,以及性质质不能确定的不能确定的滤滤泡性病泡性病变变,不能,不能仅仅依据依据FNA诊诊断断。
指南强指南强调调了可疑了可疑结节评结节评估的重要性,估的重要性,B超仍然是可超仍然是可触触及及结节结节最重要的最重要的单单一影像一影像学学工具,但良性病工具,但良性病变变却却没没有有显显著特征。
著特征。
增加了增加了结节检查结节检查的各的各结结果果恶恶性可能性的具体大小性可能性的具体大小数数据,据,对对决决策策参参考价考价值值更大。
更大。
盛德日新博学济世2010年版NCCN指南更新要点增加了增加了专门专门的的TSH抑制治抑制治疗疗指南指南页页面面由于由于TSH抑制治抑制治疗疗可能存在潜在的心可能存在潜在的心脏脏和骨代和骨代谢谢副作用,副作用,使用使用优优甲甲乐乐的的剂剂量量变变得保守,要根据得保守,要根据风险风险分分级级确定。
确定。
另外,另外,对对于于转转移性癌需要使用大移性癌需要使用大剂剂量量优优甲甲乐乐的病人,推荐常的病人,推荐常规补规补充足量的充足量的钙钙(1200mg/天)和天)和维维生素生素D(1000u/天天,09年版是年版是800u/天天)。
)。
对对小分子激酶抑制小分子激酶抑制剂剂推荐推荐内内容容进进行了行了扩扩充充如如sorafenib(Nexavar,Bayer)和和sunitinib(Sutent,Pfizer,Inc.)等,可能等,可能对转对转移性或移性或难难治性乳治性乳头头状状癌、癌、滤滤泡泡状状癌、嗜酸性癌、嗜酸性细细胞癌、髓胞癌、髓样样癌可能有效。
癌可能有效。
盛德日新博学济世ATA指南应该予以高度重视ATA指南由其主指南由其主导,国国际众众多多专业学会学会、协会会联合完合完成成美国甲状腺学会(ATA)美国临床内分泌医师协会(AACE)美国内分泌学会(ACE)英国头颈肿瘤医师协会(BAHNO)欧洲内分泌学会外科分会(EACMFS)欧洲核医学学会(EANM)欧洲内分泌医师协会(ESES)欧洲小儿内分泌学会(ESPE)国际内分泌外科医师协会(IAES)拉丁美洲甲状腺学会(LATS)美国内分泌外科医师协会(AAES)美国国家综合癌症网(NCCN)英国皇家医师协会,.体体现循循证医学医学最新最新证据和多据和多学学科科协作原作原则,相,相对客客观,按照按照临床床实践践的的问题分分类逐逐个个论述,述,参参考性和可操作考性和可操作性强,。
性强,。
盛德日新博学济世提示有提示有恶性可能的特殊病史性可能的特殊病史童年童年头颈部放射部放射线照射史;
照射史;
甲甲状状腺癌家族史;
腺癌家族史;
一一级亲属属患某些甲患某些甲状状腺癌腺癌综合征(合征(Cowden综合合征、家族性征、家族性肠息肉病、息肉病、Carney综合征、合征、MEN2、Werner综合征等);
合征等);
儿儿童或童或青青春期有放射性春期有放射性尘埃接埃接触触史;
史;
结节快速增大;
快速增大;
声声嘶或嘶或声声带麻痹;
麻痹;
结节同同侧颈部淋巴部淋巴结肿大;
大;
结节与与周周围组织相相对固定。
固定。
盛德日新博学济世实验室和影像室和影像学学检查甲甲状状腺腺结节1cm或或18PDG-PET扫描描显示弥示弥漫或局限性漫或局限性摄取取时,应该检查TSH。
如果如果TSH低下,需要做核素低下,需要做核素扫描描检查,高功能,高功能结节恶变率很低,无需率很低,无需细胞胞学学评估。
估。
如果如果TSH升高,甚至只是接近正常升高,甚至只是接近正常值上限,也需要上限,也需要对结节进行行评估,此估,此时结节恶变率率较高。
高。
已知或可疑已知或可疑结节均均应行超行超声声检查(低回(低回声声、结节内内血供丰富、不血供丰富、不规则边缘、结节内内微小微小钙化、化、晕圈缺如或圈缺如或结节高度超高度超过宽度等、以及度等、以及颈部淋部淋巴巴结浸浸润病病变等)。
等)。
Tg不是常不是常规检查项目,不特目,不特异异也不敏感。
也不敏感。
常常规血血清清降降钙素素检测皆不支持也不反皆不支持也不反对。
FNA(或超(或超声声引引导下下FNA)是性价比最高和)是性价比最高和最准确的最准确的术前前评估方法,一般用于估方法,一般用于1cm的的结节,可疑的,可疑的5mm的的结节也可使用。
也可使用。
盛德日新博学济世同位素扫描:
同位素扫描:
四种结果;
1cm假阴性多,一般不做;
假阴性多,一般不做;
囊性可能假阳性,需要超鉴别。
盛德日新博学济世二、DTC的初始治疗方案盛德日新博学济世1、DTC初始治疗的目标切除切除肿瘤原瘤原发灶灶、扩散至甲散至甲状状腺包膜外腺包膜外的病的病变组织及受累的淋巴及受累的淋巴结。
最大限度降低治最大限度降低治疗相相关关病死率。
病死率。
对肿瘤瘤进行精确分期。
有助于行精确分期。
有助于预后、治后、治疗和和随随访。
术后适后适当当时机机进行行碘碘131治治疗。
盛德日新博学济世2、术前分期的作用是什么?
推荐超声+FNA。
对判断预后和指导治疗均重要。
不推荐常规CT、MRI、PET等影像学检查。
也不推荐常规Tg检测。
盛德日新博学济世3、活检确诊的DTC的手术方案甲甲状状腺全切(近全切)适腺全切(近全切)适应证肿瘤直瘤直径径1cm;
肿瘤瘤对侧存在甲存在甲状状腺腺结节;
有有头颈部放部放疗史;
有甲有甲状状腺癌家族史;
年年龄较大(大(45岁)盛德日新博学济世3、活检确诊的DTC的手术方案理由:
理由:
扩大手大手术范范围可能提高高危和低可能提高高危和低危患者生存率危患者生存率一一项超超过50000名名PTC患者的患者的研研究表明,甲究表明,甲状状腺腺全切能明全切能明显改善改善1cm患者的患者的复复发率和生存率。
率和生存率。
研研究究发现,即使是,即使是12cm的的肿瘤,腺叶切除后瘤,腺叶切除后仍有仍有24%复复发风险和和49%的死亡的死亡风险。
另有另有研研究指出,即使是低究指出,即使是低风险患者,甲患者,甲状状腺全切腺全切也可降低其也可降低其复复发率。
率。
盛德日新博学济世3、活检确诊的DTC的手术方案淋巴淋巴结清清扫伴有伴有颈部中央部中央区区及及侧方方颈部淋巴部淋巴结转移患者,移患者,应给予甲予甲状状腺腺全切及治全切及治疗性性颈部中央部中央区区淋巴淋巴结清清扫。
颈部淋巴部淋巴结未受累的未受累的PTC患者,可行患者,可行预防性防性单侧或或双双侧中央中央区区淋巴淋巴结清清扫。
尤其是那些侵。
尤其是那些侵袭性性较强的强的肿瘤瘤类型。
型。
肿瘤瘤较小、非侵小、非侵袭性、淋巴性、淋巴结未受累的未受累的PTC或大部分或大部分FTC,可只做和甲,可只做和甲状状腺全切,不做腺全切,不做预防性淋巴防性淋巴结清清扫。
活活检已已经证实有有侧方淋巴方淋巴结转移者,移者,应行行颈侧区区淋巴淋巴结治治疗性性清清扫。
2090%的的PTC在确在确诊时即存在局部淋巴即存在局部淋巴结转移。
移。
盛德日新博学济世颈部淋巴结分区1991年美国耳鼻咽喉头颈外科会推荐年美国耳鼻咽喉头颈外科会推荐盛德日新博学济世肿瘤小于瘤小于1cm、单个个癌癌结节、未突破甲、未突破甲状状腺腺被膜、无淋巴被膜、无淋巴结转移、低移、低风险肿瘤等患者,瘤等患者,可行腺叶加可行腺叶加峡峡部切除。
部切除。
残残余腺叶余腺叶碘碘131消融可以作消融可以作为甲甲状状腺全切的腺全切的另外一另外一种种选择,但不推荐常,但不推荐常规用用碘碘131消融消融来来代替甲代替甲状状腺全切。
腺全切。
盛德日新博学济世4、术后分期的作用及系统AJCC/UICCTNM分期分期作用作用确定确定DTC患者的患者的个个体体预后;
后;
指指导术后后个个体化的体化的辅助治助治疗方案(方
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