内科疾病常见护理诊断及措施幻灯片PPT资料.ppt
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a.首先应指导病人掌握有效排痰的方法,b.经常变换体位有利于痰液咳出,c.对胸痛不敢咳嗽的病人可用双手或枕头压胸部,避免咳嗽时胸廓扩展牵拉而引起疼痛,d.气道湿化:
适用痰液粘稠不易咳出者,包括湿化治疗和雾化治疗,5.体位引流和机械吸痰:
适用于肺脓肿、支气管扩张等大量痰液排出不畅时,禁用有明显呼吸困难和发绀者,机械吸痰每次吸引少于15秒,两次间隔时间应大于3分钟,吸痰动作要迅速、轻柔、严格无菌操作、避免呼吸道交叉感染。
6.用药护理:
用药期间注意观察药物的疗效及不良反应。
二、气体交换受损:
与呼吸道痉挛,气管炎症有关。
v1.病情观察:
判断呼吸困难类型并动态评估病人呼吸困难的严重程度,监测血氧饱和度的变化。
v2.环境与休息:
保持安静、整洁、湿度适宜,哮喘病人避免湿度过高及存在过敏原。
v3.保持呼吸道通畅:
协助病人清除呼吸道分泌物及异物。
v4.氧疗和机械通气的护理:
密切观察氧疗的效果及不良反应,吸入高浓度氧或纯氧不应该超过24小时。
气体交换受损v5.控制输液速度和总量:
病人24小时内输液总量控制在1500毫升内为宜,输液速度20-30滴每分。
v6.心理护理:
呼吸困难病人常影响日常生活及睡眠而心情烦躁、痛苦、焦虑。
应与家人一起安慰鼓励病人,帮助树立战胜疾病的信心,稳定病人情绪,以降低交感神经兴奋性,有利于减轻呼吸困难。
v7.病情监测:
密切观察呼吸困难有无改善,发绀是否减轻,听证肺部湿罗音是否减少,监测血氧饱和、血气分析结果是否正常等。
若病情加重或血氧饱和降低到94%以下,立即报告医生。
三、活动无耐力:
与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。
v1.保证充足的休息:
尽量减少不必要的护理操作,保持病房安静,采取体位从病人自觉舒适为原则,穿着宽松的衣服,并避免盖过厚的被子,加重不适。
v2.呼吸训练:
指导慢性阻塞性肺气肿病人做腹式呼吸和缩唇呼吸的训练。
v3.逐步提高活动耐力:
保证充足睡眠的基础上与病人协商并制定出日间的休息与活动计划,在病情允许的情况下鼓励病人做一些适宜的有氧活动.四、舒适改变:
鼻塞、流涕、咽痛、头痛与病毒、细菌感染有关。
观察生命体征及主要症状,尤其是体温咽痛、咳嗽等的变化。
v2.环境和休息:
保持室内温湿度适宜和空气流通,病情较重或年老者卧床休息为主。
v3.饮食:
选择清淡富含维生素、易消化的食物并保证足够的热量,发热者适当饮水。
v4.口腔护理:
进食后漱口防止口腔感染。
v5.防止交叉感染:
注意隔离病人,减少探视以免交叉感染。
五、潜在并发症:
肺心脑病v1.休息与安全:
病人绝对卧床休息,呼吸困难者取半卧位,有意识障碍者,予床档进行安全保护,必要时专人护理。
v2.吸氧护理:
持续低流量、低浓度给氧,流量1-2升每分,浓度在25%-29%,防止高浓度吸氧抑制呼吸,加重缺氧和二氧化碳潴留。
v3.病情观察:
定期监测动脉血气分析,出现头疼、烦躁不安、表情淡漠、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状时,及时通知医生并协助处理。
六、睡眠型态紊乱:
疾病引发的疼痛,接收治疗有关。
v1.评估以往的睡眠时间、方式、睡眠量、睡眠程度、睡眠习惯。
v2.容易影响病人睡眠的各种干扰和排除方法。
v3.病人的精神状态是否精神萎靡、倦怠。
v4.观察和记录病人夜间连续睡眠的时间、程度。
v5.病人的行为表现及肥胖体征;
有无轻度一过性眼球震颤、轻微手颤、眼睑下垂、眼有黑圈、常打哈欠和更换姿势。
睡眠型态紊乱v6.观察和记录治疗、护理对病人睡眠干扰的程度。
v7.病人的心理状态。
七、自理缺陷:
身体虚弱,体力不支。
v1评估病人生活自理的能力:
如进食、穿衣/修饰、沐浴、入厕、躯体活动。
v2病人的身体状况。
v3病人的感知/认识能力。
v4病人神经肌肉的分级水平。
v5病人骨骼受损的程度。
v6病人是否需要辅助器材或出院后需要家庭健康照顾。
八、有皮肤受损的危险:
长期卧床:
长期卧床v1.评估病人躯体活动能力。
v2.病人营养状况,如有无水肿、消瘦、肥胖。
v3.周围血液循环,如皮肤温度、湿度。
v4.病人对皮肤受压的感知情况,能否自主更换体位。
v5.外来压力对病人的影响情况。
v6.温度有无过高或过低,环境湿度。
有皮肤受损的危险v7.病人放射治疗史。
v8.病人有无大、小便失禁。
v9.监测卧床病人骨骼隆突处皮肤的颜色、温度,有无发红、反应性出血、刺激、疼痛等。
九、疼痛:
各种炎症v1.重视病人的主诉,如疼痛等。
v2.评估病人的行为表现,如面部表情有无呻吟、哭泣、愁眉苦脸,强迫体位。
v3.疼痛部位、性质、程度、持续时间、发作特点。
v4.病人疼痛减轻/加重的因素。
v5.病人生活情况,如睡眠、月经、性生活等方面。
v6.疼痛对病人生活、心理、工作造成的影响。
十、体温过高:
感染v1.发热起病的急或缓、持续时间。
v2.发热的诱因,如是否有拔牙史、不洁饮水史。
v3.发热后作过那些处理。
v4.女病人的月经史、妊娠史。
v5.环境的温度v6.生命体征的改变。
v7.病人的全身一般情况,如营养状况、神志状态等。
体温过高v8.血、尿、便三大常规检查。
v9.血沉测定、血培养、肝功能及肾功能测定。
v10.X线胸片检查、腹部B超检查。
十一、营养失调:
低于机体需要量v1.病人的年龄v2.病人的饮食营养史v3.病人目前的饮食状态v4.病人的营养知识v5.监测24h出入水量v6.监测体重v7.监测血清电解质营养失调v8.监测生命体征v9.观察病人咀嚼、吞咽和自我进食的能力v10.监测红细胞、白细胞总数,血红蛋白、血清白蛋白水平。
若白蛋白水平25g/L,为严重营养不良。
十二、便秘:
长期卧床,活动过少v1病人的排便类型:
是否常用缓泻剂或灌肠解决排便问题。
v2便秘的伴随症状,如嗜睡、厌食、虚弱等。
v3病人的日常生活方式,如活动程度、职业、工作性质v4近期药物治疗情况,如是否用过抗生素、铁剂、抗酸剂等v5粪便的颜色、气味、硬度、形状及成分便秘v6病人摄入食物的种类、量,摄入液体的种类和量v7病人的全身一般情况,如是否消瘦、虚弱等表现v8检查肛周有无痔、肛裂v9评估病人排便的环境v10肛门指检了解有无肿块十三、心输入量减少:
压力负荷改变:
如高血压v1、血压及脉压差。
v2、脉搏、心率(速率及节律)。
v3、呼吸的频率、节律及深度。
v4、皮肤、粘膜的颜色、湿度及弹性。
v5、肢端的颜色及温度。
v6、尿量、尿比重。
十四、潜在并发症-上消化道出血v1.既往的健康状况,有无相关疾病v2.大便隐血试验v3.出血的方式:
黑粪或呕血v4.出血的观察:
v
(1)大便的颜色、性质、形状、量和次数v
(2)呕吐物的颜色、性质、形状、量和次数上消化道出血v5.出血量的估计:
v
(1)粪便隐血试验阳性:
每日出血量在5ml以上v
(2)黑粪:
每日出血量在5070mL以上v(3)呕血:
胃内储积血量在250300mL以上十五、腹泻:
肠粘膜分泌增多,如感染、中毒等v1.大便的量、颜色,有无脓血、红白冻子及里急后重。
v2.是否伴有腹痛,腹痛的性质、程度、部位。
v3.腹部有无压痛、反跳痛、有无包块。
v4.病人的精神状态、食欲、营养状况(包括体重、皮下脂肪的厚度、皮肤的弹性、色泽等)。
腹泻v5.既往史:
尤其是消化系统疾病,胃肠手术史。
v6.实验室检查:
血、大便常规检查,血电解质测定,大便培养及药敏试验等。
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