入院病历书写格式及要求2PPT格式课件下载.ppt
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如:
异常检查结果都可写入主诉。
“食管癌术后食管癌术后2月,右上腹痛月,右上腹痛1周周”;
“体检发现血液粘稠度高体检发现血液粘稠度高1月,月,要求住院输液治疗要求住院输液治疗”。
主诉多于一项时,可按主次或发生主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出,时间的先后分别列出,如:
劳累后心慌气短劳累后心慌气短2年,不能平卧年,不能平卧3天。
天。
上腹疼上腹疼5年,呕血,便血年,呕血,便血1天。
发热伴尿频、尿急、尿痛发热伴尿频、尿急、尿痛2天。
腹胀腹胀1年,下肢浮肿年,下肢浮肿8个月,精神萎个月,精神萎靡靡10天。
2、现病史、现病史现病史是从患者发病到就诊前的现病史是从患者发病到就诊前的详细过程,应围绕主诉,按症状详细过程,应围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
患者自述化的经过和诊疗情况。
患者自述患过的疾病或用过的药物须用引患过的疾病或用过的药物须用引号标出。
其内容主要包括:
号标出。
(1)发病情况,发展时间、地点、)发病情况,发展时间、地点、起病缓急,前驱症状,可能的病起病缓急,前驱症状,可能的病因和诱因。
因和诱因。
(2)主要症状(或体征)出现)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
如疼痛,应该问清疼演变过程。
如疼痛,应该问清疼痛部位,程度、性质、是持续还痛部位,程度、性质、是持续还是阵发?
有无间歇期?
有无放射是阵发?
有无放射性?
与饮食有无关系?
疼痛伴随性?
疼痛伴随症状等。
症状等。
(3)伴随症状的特点及变化,)伴随症状的特点及变化,如发热如发热4天,伴有胸疼、咳嗽。
天,伴有胸疼、咳嗽。
(4)对患有与本病有关的慢性)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
最近复发的情况。
(5)发病以来曾在何处做何种)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。
方式,疗效等)。
(6)与本科疾病无关的未愈仍)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。
段叙述。
(7)发病以来的总的情况,包)发病以来的总的情况,包括患者的精神、食欲、食量、睡括患者的精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化眠、大小便、体力和体重的变化等。
例如肝硬化患者发病以来有等。
例如肝硬化患者发病以来有无黄疸、发热、腹痛、腹泻、呕无黄疸、发热、腹痛、腹泻、呕吐、便血、意识变化等,此项内吐、便血、意识变化等,此项内容另起一段书写。
容另起一段书写。
举例举例nn起病情况:
起病情况:
比如胃癌患者,最早出现是上腹痛,腹痛可急可缓,上腹饱胀不适,餐后更甚,可呈节律性疼痛(溃疡改变),也可持续性疼痛,用抑酸药不能缓解,患者有早饱感及软弱无力。
并发症转移并发症转移nn贲门癌、食管下段癌:
有吞咽困难nn并发幽门梗阻时:
有恶心、呕吐nn溃疡型胃癌出血时:
呕血、黑便、贫血nn转移到肝:
右上腹痛、黄疸、发热nn转移到肺:
咳嗽、呃逆、咯血nn累及胸膜:
胸腔积液、呼吸困难nn侵及胰腺:
背部放射性疼痛n有远处转移可以扪及Virchow淋巴结,质硬不活动,肛门指检在膀胱直肠凹陷处可扪用板样肿块。
有些有伴癌综合症:
反复发作的血栓性静脉炎,黑棘皮病,特别是双腋下。
3、既往史、既往史既往史是指患者本次发病以前的既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后有密切关系的疾病,按时间先后记录。
记录。
(1)既往一般健康状况。
)既往一般健康状况。
(2)有无患过肝炎、结核、伤)有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病,寒等传染病及地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。
对患者以发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;
对诊断不肯病名,但应加引号;
对诊断不肯定者,简述其症状。
定者,简述其症状。
(3)有无预防接种史,外伤史,)有无预防接种史,外伤史,手术史,输血史,以及药物、食手术史,输血史,以及药物、食物和其他接触物过敏史等。
物和其他接触物过敏史等。
4、系统回顾、系统回顾
(1)呼吸系统:
有无慢性咳嗽、)呼吸系统:
有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。
盗汗史等。
(2)循环系统:
有无心慌、气)循环系统:
有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。
痛、昏厥、高血压史等。
(3)消化系统:
有无食欲改变、)消化系统:
有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
黑便、黄疸史等。
(4)泌尿生殖系统:
有无尿频、)泌尿生殖系统:
有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。
腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。
(5)造血系统:
有无苍白、乏)造血系统:
有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。
淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。
(6)内分泌系统及代谢:
有无)内分泌系统及代谢:
有无发育畸形、性功能、第二性征、发育畸形、性功能、第二性征、性格改变、有无畏寒、怕热、多性格改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。
饮、多尿史等。
(7)肌肉骨骼系统:
有无关节、)肌肉骨骼系统:
有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。
碍、外伤、骨折史等。
(8)神经系统:
有无头痛、眩)神经系统:
有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。
力障碍、感觉及运动异常史等。
5、个人史、个人史
(1)记录出生、居留的地点和时间,)记录出生、居留的地点和时间,应注意疫源地和地方病流行区。
应注意疫源地和地方病流行区。
(2)起居、生活、饮食规律、烟酒)起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量。
嗜好及其摄入量。
(3)职业,工种、劳动保护情况及)职业,工种、劳动保护情况及工作环境等。
有无经常与有毒有害工作环境等。
有无经常与有毒有害物质接触史。
物质接触史。
(4)有无冶游史,是否患过下疳及)有无冶游史,是否患过下疳及淋病等。
淋病等。
6、婚姻史、婚姻史记录结婚、未婚、结婚年龄、配记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况,是否近亲结婚。
若偶健康情况,是否近亲结婚。
若配偶死亡,应写明死亡原因及时配偶死亡,应写明死亡原因及时间。
间。
77、月经及生育史格式如下:
、月经及生育史格式如下:
月经天数月经天数月经天数月经天数初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄-末次月经时间(或闭经末次月经时间(或闭经末次月经时间(或闭经末次月经时间(或闭经年龄)年龄)年龄)年龄)月经周期天数月经周期天数月经周期天数月经周期天数5577即即即即:
15-200615-2006年年年年1010月月月月2020日日日日28302830并记录月经量、颜色,有无血块、并记录月经量、颜色,有无血块、痛经、白带等情况。
生育情况按痛经、白带等情况。
生育情况按下列顺序写明:
足月分娩数早下列顺序写明:
足月分娩数早产数流产或人流数存活数。
产数流产或人流数存活数。
即:
1001。
并记录计划生。
并记录计划生育措施。
育措施。
8、家族史、家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有无与患者同样的疾病,情况,有无与患者同样的疾病,有无肿瘤、糖尿病、高血压、精有无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍,有无与遗传有关的疾病。
神障碍,有无与遗传有关的疾病。
死亡者应注明死因及时间。
(三)体格检查(三)体格检查1生命体征生命体征体温(体温(T)脉率(脉率(P)次次/min呼吸频率(呼吸频率(R)次次/min血压(血压(Bp)/mmHg2一般情况一般情况发育、营养(良好、中等、发育、营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、强不良),体位(自主、被动、强迫),步态,面容与表情(急性迫),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),恐惧、安静),神志(清晰、模神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),语言状态,糊、昏睡、昏迷),语言状态,能否配合医师查体。
能否配合医师查体。
3.皮肤及粘膜皮肤及粘膜颜色(潮红、苍白、发绀、黄染、颜色(潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,色素沉着),温度,湿度,弹性,有无脱水,多汗,水肿、皮疹、有无脱水,多汗,水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情毛发分布情况等;
如有,应记述部位,范围况等;
如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。
(大小)及形态等。
4淋巴结淋巴结全身或局部浅表淋巴结情况,如全身或局部浅表淋巴结情况,如肿大应记录部位、大小、数目、肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。
压痛、硬度、移动性等。
5头部及其器官头部及其器官
(1)头颅:
大小,形态,有)头颅:
大小,形态,有无压痛、包块,头发(量、色泽、无压痛、包块,头发(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。
婴儿需记分布、秃发及斑秃)。
婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
录前囟门大小、饱满或凹陷。
(2)眼:
眉毛(脱落、稀疏),睫)眼:
眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、出血、斜视、震颤),结膜(充血、出血、苍白、水肿),苍白、水肿),巩膜(黄染),角巩膜(黄染),角膜(透明、混浊、有无
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