儿科病历书写规范培训PPT文件格式下载.ppt
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间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹法掩盖或去除原来的字迹。
关于病历上的签名关于病历上的签名所有签名必须手写,不能打印(纸质)所有签名必须手写,不能打印(纸质)绝对不允许代签名绝对不允许代签名签名者必须有执业资格签名者必须有执业资格实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字审阅、修改并签字进修医务人员由接受进修的医疗机构根据其进修医务人员由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历住院病历内容住院病历内容住院病历包括内容:
住院病历首页、入院记住院病历包括内容:
住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(治疗)同输血治疗知情同意书、特殊检查(治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等理资料等入院记录入院记录应由住院医师在患者入院应由住院医师在患者入院2424小时内完成小时内完成入院记录入院记录:
是由经治医师通过问诊、查体、:
是由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录分析书写而成的记录包括入院记录、再次或多次入院记录、包括入院记录、再次或多次入院记录、2424小小时内入出院记录、时内入出院记录、2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录病程记录病程记录病程记录病程记录是继住院记录之后,对患者病情变化和诊疗是继住院记录之后,对患者病情变化和诊疗过程所进行的连续性记录,记录内容要过程所进行的连续性记录,记录内容要真实真实、记录时、记录时间要间要及时及时。
包括患者病情变化、辅助检查结果及临床意义、上级包括患者病情变化、辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊疗措施及结果、医嘱更改及理由、医师履行向用的诊疗措施及结果、医嘱更改及理由、医师履行向患者及其家属告知义务行为的重要事项等。
患者及其家属告知义务行为的重要事项等。
病程记录包括病程记录包括首次病程记录首次病程记录和和一般病程记录一般病程记录。
首次病程记录首次病程记录首次病程记录首次病程记录是患者入院是患者入院88小时内,由主管小时内,由主管医师书写的第一次病程记录。
医师书写的第一次病程记录。
内容包括:
主要自然项目、入院初步诊断、内容包括:
主要自然项目、入院初步诊断、病例特点、拟诊讨论(诊断依据、鉴别诊断)病例特点、拟诊讨论(诊断依据、鉴别诊断)、诊疗计划。
、诊疗计划。
首次病程记录首次病程记录入院初步诊断入院初步诊断:
此次住院治疗的主要疾病诊:
此次住院治疗的主要疾病诊断。
待查病历应写出临床首先考虑的疾病诊断。
待查病历应写出临床首先考虑的疾病诊断(至少两个诊断)。
断(至少两个诊断)。
首次病程记录首次病程记录本病例特点本病例特点:
概括患者所患疾病的特征及表:
概括患者所患疾病的特征及表现,以及对主要疾病有影响的伴随疾病、合现,以及对主要疾病有影响的伴随疾病、合并症的特点及表现。
并症的特点及表现。
首次病程记录首次病程记录诊断依据诊断依据:
能够支持疾病诊断的发病特点、:
能够支持疾病诊断的发病特点、典型症状、主要体征、辅助检查。
(应语言典型症状、主要体征、辅助检查。
(应语言简练,重点突出,特点鲜明,能够导出主要简练,重点突出,特点鲜明,能够导出主要诊断。
不可照抄现病史)诊断。
不可照抄现病史)首次病程记录首次病程记录鉴别诊断鉴别诊断:
应写出需鉴别的疾病,要有鉴别:
应写出需鉴别的疾病,要有鉴别意义,不能只列举需鉴别疾病的特点,应结意义,不能只列举需鉴别疾病的特点,应结合本病例的发病特点给与排除和确诊。
鉴别合本病例的发病特点给与排除和确诊。
鉴别诊断应针对诊断应针对第一诊断第一诊断进行。
进行。
日常病程记录日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的对患者住院期间诊疗过程的经常性经常性、连续性连续性记录记录由经治医师书写,如由实习医师、试用期医由经治医师书写,如由实习医师、试用期医务人员书写须有经治医师签字务人员书写须有经治医师签字病危患者:
每天至少病危患者:
每天至少1次病程记录;
病重患次病程记录;
病重患者:
至少者:
至少2天一次病程记录;
病情稳定患者:
天一次病程记录;
至少至少3天一次病程记录天一次病程记录日常病程记录日常病程记录内容包括内容包括:
患者的病情变化情况患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见上级医师查房意见会诊意见会诊意见医师分析讨论意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等向患者及其近亲属告知的重要事项等上级医师查房记录上级医师查房记录是上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断是上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录记录主治医师首次查房记录应于患者入院主治医师首次查房记录应于患者入院4848小时内完小时内完成成主治医师查房记录间隔时间视病情而定主治医师查房记录间隔时间视病情而定应有科主任或副主任医师以上医师查房记录应有科主任或副主任医师以上医师查房记录会诊记录会诊记录患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后出后4848小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后诊申请发出后1010分钟内到场,并在会诊结束后即分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录刻完成会诊记录疑难病例讨论疑难病例讨论疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录的记录应当在操作完成后即刻书写应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名师签名抢救记录抢救记录抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后当在抢救结束后66小时内据实补记,并加以注明小时内据实补记,并加以注明内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等务人员姓名及专业技术职称等记录抢救时间应当具体到分钟记录抢救时间应当具体到分钟抢救应与病人情况相符,患者生命体征平稳抢救应与病人情况相符,患者生命体征平稳2424小时以上才小时以上才能算抢救成功,因此能算抢救成功,因此2424小时之内只能算一次抢救小时之内只能算一次抢救出院记录出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后情况的总结,应当在患者出院后2424小时内完成小时内完成内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等院医嘱、医师签名等出院记录常见缺陷出院记录常见缺陷住院情况完全拷贝现病史及查体住院情况完全拷贝现病史及查体住院治疗过程书写过于简单住院治疗过程书写过于简单对出院后指导、复诊时间、注意事项不明确对出院后指导、复诊时间、注意事项不明确出院带药描述不清出院带药描述不清死亡记录死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后和抢救经过的记录,应当在患者死亡后2424小时内小时内完成完成内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。
记录死亡时间应当具、死亡原因、死亡诊断等。
记录死亡时间应当具体到分钟体到分钟死亡讨论死亡讨论死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等记录者的签名等各种知情同意书、授权书各种知情同意书、授权书知情同意书知情同意书:
是由患者:
是由患者/家属在对所要进行的有创家属在对所要进行的有创操作或手术的相关情况及所产生的不良反应有所操作或手术的相关情况及所产生的不良反应有所了解后,填写的具有法律效益的文书。
(以上内了解后,填写的具有法律效益的文书。
(以上内容有经治医师向患者及家属详细交待后容有经治医师向患者及家属详细交待后双方签
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