型糖尿病患者健康管理服务规范精品文档优质PPT.ppt

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高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、糖尿病症状：

高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙皮肤瘙痒、视力模糊痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现等急性代谢紊乱表现l随机血糖：

不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖随机血糖：

不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖l空腹：

至少空腹：

至少88小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入l葡萄糖负荷：

以葡萄糖负荷：

以7575克无水葡萄糖（如含克无水葡萄糖（如含11分子水的葡萄糖则为分子水的葡萄糖则为82.582.5克）克）为负荷量，溶于水内口服为负荷量，溶于水内口服2013年5月7浙江省基本公共卫生服务项目培训糖尿病诊断要点糖尿病诊断要点l采用采用静脉血浆血糖静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据作为糖尿病诊断依据l对首次发现空腹血糖对首次发现空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L和和（或或）负荷后负荷后22小时小时/随随机血糖机血糖11.1moml/L11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在而无糖尿病症状者，需在不同日复查不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定明确诊断，并做糖化血红蛋白测定l不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊，院检查确诊，22周内随访转诊结果周内随访转诊结果l既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病诊断为糖尿病l对确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症对确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症/合并症筛查合并症筛查2013年5月8浙江省基本公共卫生服务项目培训糖尿病高危人群判定标准糖尿病高危人群判定标准具有下列一项及以上危险因素者：

具有下列一项及以上危险因素者：

l糖调节受损史：

空腹血糖受损史糖调节受损史：

空腹血糖受损史（空腹血糖空腹血糖6.1-6.1-7.0mmol/L）7.0mmol/L）糖耐量异常史糖耐量异常史（负荷后负荷后22小时血糖小时血糖7.8-7.8-11.1mmol/L）11.1mmol/L）l超重或肥胖：

体重指数超重或肥胖：

体重指数BMI24kg/mBMI24kg/m22和和/或或腰围男性腰围男性90cm90cm，女性，女性85cm85cml高血压患者：

血压高血压患者：

血压140/90mmHg140/90mmHg或正在接受降压治疗或正在接受降压治疗l血脂异常：

高密度脂蛋白胆固醇血脂异常：

高密度脂蛋白胆固醇HDL-CHDL-C0.91mmol/L0.91mmol/L和和/或或甘油三酯甘油三酯TGTG2.22mmol/L2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗）或正在接受调脂治疗l静态生活方式：

缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间静态生活方式：

缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间2013年5月9浙江省基本公共卫生服务项目培训糖尿病高危人群判定标准糖尿病高危人群判定标准l心脑血管疾病患者：

脑卒中、冠心病等心脑血管疾病患者：

脑卒中、冠心病等l有有22型糖尿病家族史：

型糖尿病家族史：

22型糖尿病患者的一级亲属型糖尿病患者的一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）（父母、子女、兄弟姐妹）l有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重4kg4kg）分娩史）分娩史l年龄年龄4545周岁周岁l有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史l体重指数体重指数28kg/m28kg/m22的多囊卵巢综合征患者的多囊卵巢综合征患者l严重精神病和严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者或长期接受抑郁症药物治疗患者（建议有糖调节受损史或超重建议有糖调节受损史或超重/肥胖者优先纳入管理肥胖者优先纳入管理）2013年5月10浙江省基本公共卫生服务项目培训22型糖尿病筛查途径型糖尿病筛查途径l建立健康档案：

通过社区建立人群健康档案时的血糖测量建立健康档案：

通过社区建立人群健康档案时的血糖测量和病史询问，发现高危人群和患者和病史询问，发现高危人群和患者l健康体检：

利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途健康体检：

利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出患者特别是无症状患者径，识别高危人群，检出患者特别是无症状患者l机会性筛查：

通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等机会性筛查：

通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊患者识别高危人群，发现或确诊患者l重点人群筛查：

通过社区登记高危人群的随访监测，早期重点人群筛查：

通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊患者发现和确诊患者l其他途径：

结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别其他途径：

结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别2013年5月11浙江省基本公共卫生服务项目培训二、随二、随访管理访管理l对确诊的对确诊的22型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少44次次面对面的随访面对面的随访l有条件的地区应根据患者有条件的地区应根据患者血糖控制和并发症血糖控制和并发症/合并症情况合并症情况进行分级管理进行分级管理2013年5月12浙江省基本公共卫生服务项目培训糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症/合并症合并症糖尿病相关糖尿病相关并发症并发症糖尿病相关糖尿病相关合并症合并症微血管并发症微血管并发症l糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变l糖尿病肾病糖尿病肾病l神经病变：

感觉性包括足神经病变：

感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等功能异常和胃轻瘫等高血压：

血压高血压：

血压130/80mmHg130/80mmHg血脂紊乱血脂紊乱代谢综合征代谢综合征高尿酸血症高尿酸血症大血管并发症大血管并发症l心血管病心血管病l脑血管病脑血管病l外周动脉疾病：

下肢血管外周动脉疾病：

下肢血管病变包括缺血性溃疡病变包括缺血性溃疡2013年5月13浙江省基本公共卫生服务项目培训常规管理常规管理l管理对象：

管理对象：

11、血糖控制达标、无并发症血糖控制达标、无并发症/合并症患者合并症患者22、血糖控制达标、并发症血糖控制达标、并发症/合并症稳定患者合并症稳定患者l管理频度：

至少管理频度：

至少33个月随访个月随访11次次l管理内容：

监测病情控制情况管理内容：

监测病情控制情况（包括自觉症状、指标检测包括自觉症状、指标检测等等）和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理技能指导和自我管理技能指导2013年5月14浙江省基本公共卫生服务项目培训强化管理强化管理l管理对象：

11、血糖控制不达标患者血糖控制不达标患者22、并发症并发症/合并症不稳定患者合并症不稳定患者l管理频度：

至少11个月随访个月随访11次次l管理内容：

严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、管理内容：

严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价和副作用，提出并发症预警与评价2013年5月15浙江省基本公共卫生服务项目培训三、随三、随访评估访评估l每次随访时对每次随访时对22型糖尿病患者病情进行全面评估型糖尿病患者病情进行全面评估l监测空腹血糖、监测空腹血糖、随机血糖随机血糖、血压、体重、血压、体重、腰围腰围等主要指标等主要指标控制情况，每年提供至少控制情况，每年提供至少44次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测首先测量空腹血糖首先测量空腹血糖和血压，评估是否和血压，评估是否存在危急情况存在危急情况出现危险情况出现危险情况或不能处理的或不能处理的其他疾病其他疾病处理后紧急转处理后紧急转诊，诊，22周内主动周内主动随访转诊情况随访转诊情况不需紧不需紧急转诊急转诊继续常规继续常规随访评估随访评估2013年5月16浙江省基本公共卫生服务项目培训转诊指征转诊指征l空腹血糖空腹血糖16