从最新循证研究看现代高血压治疗的新趋势-强化优化fuPPT课件下载推荐.ppt

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动态血压平均值升高者有动态血压平均值升高者有较高的心脑血管病发生率较高的心脑血管病发生率1994年年MRFIT资料显示：

资料显示：

随着血压分级递增，终末随着血压分级递增，终末期肾脏病（期肾脏病（ESRD）发生率明显增加）发生率明显增加1996年年日本日本Okasama：

24h平均收缩压和白平均收缩压和白昼收缩压水平比诊所血压水平与心脑昼收缩压水平比诊所血压水平与心脑血管病病死率具有更显著相关性血管病病死率具有更显著相关性1997年年中国中国13个人群和日本个人群和日本5个人群随访资料荟萃分析：

个人群随访资料荟萃分析：

亚洲人群诊所血压水平与脑卒中发生密切相亚洲人群诊所血压水平与脑卒中发生密切相关，而且这种关系比西方人群更强关，而且这种关系比西方人群更强1998年年CHINESEJOURNALOFCARDIOLOGY2000Vol.28No.3P.167-169收缩压与舒张压水平均与收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关心脑血管事件密切相关Brown,M.J.,Lancet2000;

355:

653-4HealthTechnologyAssessment2003;

Vol.7:

No.31收缩压收缩压（mmHg）5年危险年危险（%）0510150100200300卒中卒中心梗心梗收缩压与心脑血管事件的关系收缩压与心脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系卒中事件卒中事件缺血性心脏事件缺血性心脏事件降低缺血性心脏降低缺血性心脏病死亡率病死亡率7%降低卒中死亡率降低卒中死亡率10%SBP平均降低平均降低2mmHgSBP：

收缩压；

：

IHD：

缺血性心脏病：

缺血性心脏病LewingtonS，etal.Lancet2002;

360:

1903-1913.荟萃分析：

荟萃分析：

61个前瞻性观察研究个前瞻性观察研究1000000名成人名成人12700000患者患者-年年微小的血压差异带来较大的心血管获益微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低降低2mmHg，心脑血管风险降低，心脑血管风险降低10%指南明确指出：

降压是治疗获益的根本指南明确指出：

降压是治疗获益的根本降压治疗的主要获益源自降低血压本身降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要控制血压和降低危险同样重要2007年年ESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南降压治疗的收益主要来自降压本身降压治疗的收益主要来自降压本身2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南与降压带来的保护益处相比较，降压外与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。

）。

2007年年ESC/ESH高血压防治指南：

高血压防治指南：

强化血压达标标准，高危和极高危患者强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制应实施更严格的血压控制GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal（2007）28,14621536.l扩展能够从降压治疗中获益的人群l严格控制血压目标值现代降压治疗趋于强化降压治疗-强化，更要优化ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制剂抑制剂受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂ARBACE抑制剂抑制剂受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂ARBJournalofHypertension2003;

21:

1011-1053.EuropeanHeartJournal（2007）28,14621536.2007年年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：

欧洲高血压防治指南：

合理联用选择变少，组合更加优化合理联用选择变少，组合更加优化对于高危心血管病患者（冠心病、脑卒中、对于高危心血管病患者（冠心病、脑卒中、外周血管病、糖尿病、慢性肾脏病），您认外周血管病、糖尿病、慢性肾脏病），您认为以下哪种药物组合不应被推荐？

为以下哪种药物组合不应被推荐？

互动问答

（一）1.CCB+ACEI2.ARB+ACEI3.ARB+CCB已被证实的临床有效的降压组合已被证实的临床有效的降压组合lCCB+ACEI/ARBlCCB+阻滞剂阻滞剂lCCB+利尿剂利尿剂l利尿剂利尿剂+ACEI/ARBARB+ACEI是优化的组合吗？

是优化的组合吗？

ONTARGET试验试验ONgoingTelmisartanAloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrialTheTelmisartantrialincardiovascularprotectionl冠心病冠心病l脑卒中脑卒中l外周血管病外周血管病l糖尿病糖尿病l慢性肾脏病慢性肾脏病心血管高危人群心血管高危人群ONTARGET研究设计研究设计随机化随机化（n=23，400，实际实际25620）N=7500替米沙坦替米沙坦80mg/日日+安慰剂安慰剂N=7000雷米普利雷米普利10mg/日日+安慰剂安慰剂N=7800替米沙坦替米沙坦80mg/日日+雷米普利雷米普利10mg/日日第第6周周随随访访每每6月月随随访访一一次次，共共6.6年年ARB与与ACEI比较，主要终点无差异比较，主要终点无差异ACEI+ARBACEI+ARB与与ACEIACEI比较，主要终点无差异比较，主要终点无差异ONTARGETONTARGETONTARGET试验的主要意义试验的主要意义l在心血管高危患者，ARB替米沙坦可以替代ACEI治疗，尤其在ACEI出现不良反应或不能耐受时l与ACEI单用相比，ACEI+ARB联合疗法并不能进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件l目前不推荐ACEI+ARB联合治疗心血管高危患者问题与思考问题与思考（一一）ONTARGETONTARGET研究的结果能推论或研究的结果能推论或推广到所有推广到所有ARBARB吗？

吗？

也许可以，但是目前还不能也许可以，但是目前还不能ARB与与AT1受体的结合能力不同受体的结合能力不同Kakutaetal.IntJClinPharmacolRes2005;

25:

4146活性代谢物活性代谢物EXP3174050100150200250替米沙坦替米沙坦奥美沙坦奥美沙坦坎地沙坦坎地沙坦氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦受体解离半衰期受体解离半衰期（分钟分钟）ARB的血浆半衰期不同的血浆半衰期不同Burnier,Brunner.Lancet2000;

637645Brunner.JHumHypertens2002;

16（Suppl2）:

S13S1606121824替米沙坦替米沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦奥美沙坦奥美沙坦坎地沙坦坎地沙坦缬沙坦缬沙坦氯沙坦氯沙坦依普罗沙坦依普罗沙坦血浆半衰期血浆半衰期（小时小时）问题与思考问题与思考（二二）在心血管高危患者在心血管高危患者,RAS阻滞剂有阻滞剂有无安全性问题？

无安全性问题？

约约1/4患者中止治疗患者中止治疗,其中约其中约1/3是因为不良反应而中止是因为不良反应而中止,应应该关注该关注RAS阻滞剂治疗的安全性阻滞剂治疗的安全性,尤其对肾功能的影响尤其对肾功能的影响终止用药的原因终止用药的原因雷米普利雷米普利替米沙坦替米沙坦替米沙坦替米沙坦vsvs雷米普利雷米普利NN85768576NN85428542RRRRPP低血压低血压1491492292291.541.540.00010.0001晕厥晕厥151519191.271.270.48500.4850咳嗽咳嗽36036093930.260.260.00010.0001腹泻腹泻121219191.591.590.200.20血管性水肿血管性水肿252510100.400.400.01150.0115肾损伤肾损伤606068681.141.140.460.46任何原因停药任何原因停药20992099196219620.940.940.020.02终止用药的原因终止用药的原因雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利+替米沙坦替米沙坦雷米普利雷米普利+替米沙坦替米沙坦vsvs雷米普利雷米普利NN85768576NN85028502RRRRPP低血压低血压1491494064062.752.750.00010.0001晕厥晕厥151529291.951.950.0320.032咳嗽咳嗽3603603923921.101.100.18850.1885腹泻腹泻121239393.283.280.00010.0001血管性水肿血管性水肿252518180.730.730.300.30肾损伤肾损伤606094941.581.580.00500.0050任何原因停药任何原因停药20992099249524951.201.200.00010.0001肾功能损害、透析肾功能损害、透析&

相关死亡相关死亡雷米普利雷米普利NN85768576雷米普利雷米普利+替米沙坦替米沙坦NN85028502雷米普利雷米普利+替米沙坦替米沙坦vsvs雷米普利雷米普利RRRRPP任何肾功能损害任何肾功能损害*10.0410.0413.3513.351.33（1.22-1.45）1.33（1.22-1.45）0.00015.5mmol/L5.5mmol/L3.323.325.675.671.71（1.48-1.98）1.71（1.48-1.98）0.00010.0001SAESAE肾衰肾衰0.280.280.640.642.27（1.40-3.67）2.27（1.40-3.67）0.00060.0006需要透析需要透析0.550.550.780.781.42（0.98-2.06）1.42（0.98-2.06）0.0660.066肾功能损害后死亡肾功能损害后死亡1.841.842.212.211.20（0.97-1.48）1.20（0.97-1.48）0.0870.087*localdefinition*localdefinition问题与思考问题与思考（三三）在在ONTARGETONTARGET研究中，研究中，ACEI+ARBACEI+ARB联合治联合治疗组与疗组与ACEIACEI组收缩压相差组收缩压相差2.4mmHg2.4mmHg，为为什么终点事件无显著性差异什么终点事件无显著性差异?

无足够统计学强度和能力无足够统计学强度和能力ACEI-ARB对于对于ONTARGETONTARGET中的心血管高危人群：

中的心血管高危人群：

冠心病、脑卒中、冠心病、脑卒中、外周血管病、糖尿外周血管病、糖尿病、慢性肾脏病患者，病、慢性肾脏病患者，ACEI+ARBACEI+ARB不能不能成为优化的组合成为优化的组合您认为对于高危高血压患者以下您认为对于高危高血压患者以下降压组合哪种能更有效降低心脑降压组合哪种能更有效降低心脑血管风险，更有效保护靶器官？

血管风险，更有效保护靶器官？

1.CCB+ACEI/ARB2.利尿剂利尿剂+ACEI3.1和和2同样有效同样有效已被证实的临床有效的降压组合已被证实的临床有效的降压组合CCB+ACEI/ARBCCB+阻滞剂阻滞剂CCB+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+ACEI/ARB从中我们能从中我们能找到最佳组找到最佳组合吗？

合吗？

ACCOMPLISH研究研究AvoidingCardiovascularEventsthroughCOMbinationTherapyinPatientsLIvingwithSys