产科麻醉围术期液体管理PPT格式课件下载.ppt

产科麻醉围术期液体管理PPT格式课件下载.ppt

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维持正常血容量及血液动力学稳定改善微循环防止/减缓血液高凝，预防血栓风险术中大失血后循环的缓冲作用产科麻醉常用扩容液液体种类特点及功能葡萄糖液补充水分、供给热量、不能扩容林格液含NaCl、KCl、CaCl2、Cl含量高，过量致高氯血症，外周水肿乳酸纳林格液电解质浓度接近细胞外液，但可导致外周水肿白蛋白目前临床已不用于扩容，仅用于纠正低蛋白血症右旋糖酐中分子（D70）扩容；

低分子（D40）改善微循环；

过量易引起低蛋白血症和出血倾向明胶有扩容和渗透性利尿作用，有过敏反应羟乙基淀粉血浆停留时间长，有组织蓄积性和剂量限制晶体液胶体液分子量1nm等张晶体液部分扩充血管内和血管外间隙等张胶体液主要扩充血管内间隙l细胞外间隙扩容剂l可以平衡电解质成分l具有缓冲效能l快速排除体外l维持尿量l价格低廉优点缺点晶体液血浆扩容作用有限降低血浆胶体渗透压组织水肿的风险血管内间隙扩容剂等容量扩充血容量血管内停留时间长快速复苏维持血浆胶体渗透压组织水肿轻优点缺点胶体液半衰期不同电解质含量不同影响凝血系统功能组织内堆积对肾脏功能的副作用过敏反应的风险价格贵病例分析孕妇，孕1产0孕39+周，65kg，平素体健，拟行剖宫产术此孕妇术中如何进行液体管理？

病例1矛盾？

！

妊娠末期血容量增加组织水肿?

血液高凝保守输液血栓风险？

积极扩容1996-2010年全国孕产妇主要死因别死亡率及变化趋势剖宫产术中补液补液原理：

以维持循环稳定为目标监测指标：

血压、心率、尿量、皮温色泽、精神状态补液量：

10001500ml预防血栓！

晶体液过量可使用利尿剂快速排出体外剖宫产术后补液问题术后补液依据个体术中失血量、羊水量、尿量、术中补液量及术后丢失量（短暂禁食禁饮、排汗）等来判断预防术后盆腔以及下肢的深静脉血栓形成含抗生素液体的使用控制液体速度不会造成水肿和心衰留置导尿管24h警惕胶体液的过敏反应孕妇,39岁,身高147cm，体重120kg，因停经34+2周,全身浮肿，心慌气短一天以重度妊高征合并心衰入院，手术前禁食3h查体：

HR130bpm,RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO290%，血压因无合适袖带未测量。

强迫半卧位胸片提示：

双肺水肿，双侧胸腔积液病例2心脏彩超结果麻醉选择？

/危险因素？

强迫半卧位肥胖饱胃重度子痫前期左心衰全身麻醉积极扩容保守输液？

PIH患者液体治疗的争议先兆子痫患者比较正常患者少（500-600ml）血容量下降血液浓缩重要器官灌注不足，缺血、缺氧白蛋白外渗组织液增多妊娠期高血压的病理生理加强容量治疗与心衰本质上并不矛盾!

只有维持充足有效的循环血容量，才能保证足够的心排血量麻醉后血管充分扩张，如不进行有效地扩容，可能会出现严重的循环抑制胎儿娩出时，腹压急剧下降，外周血管反射性扩张，可能会出现循环进一步抑制在补充血容量的同时应合理使用血管活性药困难气道应急设备预防反流误吸措施血管活性药物备用直接动脉测压：

BP210/118mmHg右颈内静脉穿刺，建立可靠静脉通道麻醉诱导前处理麻醉处理吸入诱导麻醉机预充后，8%七氟醚（8L/min）瑞芬太尼：

首剂1g/kg，维持0.2g/kgmin罗库溴铵0.6mg/kg气管插管麻醉维持七氟醚0.81MAC瑞芬太尼：

维持0.2g/kgmin麻醉诱导后BP逐渐下降加快补液（胶体液）持续输注多巴胺5ug/kg.min出胎前嘱术者缓慢吸出羊水，加快补液同时增大多巴胺输注速度出胎后腹部沙袋加压，减慢补液速度及多巴胺输注速度，予以强心、利尿等治疗麻醉处理出胎后麻醉维持咪达唑仑3mg+舒芬太尼30g瑞芬太尼0.15g/kgmin丙泊酚6mg/kgh术中BP105-149/60-87mmHg，HR107-130bpm；

出血200ml，尿量500ml；

补液胶体液1000ml，勃脉力500ml术毕带气管导管送返MICU麻醉处理新生儿Apgar评分：

1min4分行气管插管送新生儿科产科出血1996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势1996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势孕产妇主要疾病死亡率（1/10万）和顺位1996-2000年2001-2005年2006-2010年城市农村城市农村城市农村第1位产科出血（7.1）产科出血（39.5）产科出血（6.7）产科出血（27.7）产科出血（6.0）产科出血（9.6）第2位羊水栓塞（5.2）羊水栓塞（10.4）妊高症（3.1）羊水栓塞（6.5）羊水栓塞（2.5）心脏病（3.7）第3位妊高症（3.2）心脏病（5.5）羊水栓塞（2.5）心脏病（5.3）妊高症（2.1）羊水栓塞（3.2）产科出血仍是我国孕产妇死亡第一位死因！

且90%为可避免死亡！

剖宫产术出血量及平均产后出血量高于阴道分娩者产科急症：

失血性休克妊娠病人能够耐受的失血量最多达到血容量的15%而不出现症状和生命体征的改变当失血量超过1500ml时血流动力学改变开始出现血容量丢失有效循环血量减少细胞代谢紊乱和功能不足组织灌注不足多器官功能障碍综合征MODS失血性休克未控制出血的失血性休克病人死亡原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停产科出血性休克早期诊断低灌注临床表现神智改变皮肤湿冷SBP90mmHg或脉压差20mmHg尿量0.5ml/（kgh）心率100bpmCVP5mmHg或PAWP8mmHg一般监测1皮温与色泽2心率、血压3尿量4精神状态血流动力学1ABP2CVP和PAWP3CO和SV全身灌注指标DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2局部组织灌注胃黏膜内pH值（PHi）与PgCO2氧代谢监测循环监测指标监测监测产科出血急症处理推荐物品大孔径静脉导管液体加热器备血温毯快速静脉输液和输血的设备，包括（但不仅限于）手压式输液袋、手动充气式压力袋和自动输液装置ASA产科麻醉指南，2007处理关键点充分液体复苏实验室检查循环指标监测液体复苏的最初目标：

维持血压高于正常下限以保证充足的组织灌注关注点电解质平衡稀释性凝血功能障碍DIC产科出血输血输血目的：

增加血液携氧能力输血指征：

Hb7.08.0g/LKarpati等报道：

对于产科病人，因产后出血和低血容量性休克而入ICU病房的病人中，约有50%发生心肌缺血出现心肌缺血的危险因素包括：

Hb6.0g/L、SBP88mmHg、DBP50mmHg、HR115bpm大量失血和输血定义：

输注10单位的PRBC大量失血时应注意补充凝血因子推荐：

血小板低于50109/L应该给予血小板；

INR或APTT延长应给予FFP，Fbg80mg/dl应给予冷沉淀推荐：

在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。

临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力药血管活性药物肠粘膜屏障功能的保护推荐：

保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位，是低血容量休克保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位，是低血容量休克治疗和研究工作重要内容！

治疗和研究工作重要内容！

失血性休克时胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重胃肠黏膜屏障功能迅速减弱，内毒素易位机会增加肠道是应激的中心器官，肠黏膜的缺血再灌注损伤是休克与创伤病理生理发展的不利因素推荐：

严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常严重低血容量休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍低体温（35）血小板的功能凝血因子活性纤维蛋白形成严重出血危险性体温控制液体复苏病因治疗输血治疗血管活性药与正性肌力药肠粘膜屏障功能保护循环酸中毒和体温处理综合考量病例分析孕妇，31岁，孕2产1孕36+3周，68kg，平素体健入院诊断：

中央性前置胎盘、胎盘植入拟行择期二次剖宫产术麻醉预案？

病例3处理要点（产科+麻醉科）术前行介入子宫动脉栓塞术备血室温控制、保温毯及液体加温装置开通两条外周静脉通道；

补液：

晶体+胶体椎管内麻醉后行双侧输尿管支架置入术中心静脉穿刺、动脉穿刺胎盘娩出，产科医生快速止血；

同时开始输注RBC监测循环指标，维持循环稳定（液体+血管活性药物）凝血弹性图（TEG）实时监测凝血功能评估液体容量，必要时使用利尿剂广东省妇幼保健院麻醉科之训慎行、精准、协作、关爱依托生命，价值所在64谢谢聆听！

谢谢聆听！