临床药师与药物安全性监护PPT推荐.ppt
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6.6.无菌操作不严格。
无菌操作不严格。
7.7.未对病人进行用药教育或用药交代不清。
未对病人进行用药教育或用药交代不清。
源于护士的药物安全性问题源于护士的药物安全性问题全军药品不良反应监测先进个人全军药品不良反应监测先进个人源于药师的药物安全性问题源于药师的药物安全性问题处方/医嘱审核未能发现用药问题相关医学知识不足与医、患沟通不畅源于患者的药物安全性问题源于患者的药物安全性问题患者用药知识缺乏,特别是缺少安全用患者用药知识缺乏,特别是缺少安全用药的相关知识。
药的相关知识。
患者的依从性差,如自行调节输液速度、自患者的依从性差,如自行调节输液速度、自行减少或加大药品剂量、错服、漏服、随意行减少或加大药品剂量、错服、漏服、随意停药、换服药品等。
停药、换服药品等。
一张致命的处方一张致命的处方药物安全性的管理药物安全性的管理1.完善制度,多部门合作。
2.合理用药分析、评价、考核与奖罚。
3.实行临床药师制度,促进合理用药。
临床药师与药物安全性监护临床药师与药物安全性监护临床药师的任务临床药师的任务1临床查临床查房、药房、药学查房学查房2会诊会诊3治疗方治疗方案的制案的制定与调定与调整整4用药咨用药咨询与用询与用药教育药教育5药物不药物不良反应良反应的监测的监测临床药师的作用临床药师的作用美国的研究表明:
美国的研究表明:
l每年因药源性疾病而入院治疗的达每年因药源性疾病而入院治疗的达880880万人次,死亡万人次,死亡1919万人,消耗资金万人,消耗资金760760亿亿元。
元。
l临床药师开展药学监护后,因药源性疾临床药师开展药学监护后,因药源性疾病而入院治疗人次减至病而入院治疗人次减至350350万,死亡人万,死亡人数减至数减至7.97.9万,费用降至万,费用降至309309亿美元。
亿美元。
临床药师的作用临床药师的作用美美元元药费药费0100020003000400050006000药师药师干干预预前前药师药师干干预预后后北卡罗来纳大学附属北卡罗来纳大学附属医院:
医院:
ICU药师干预药师干预前后两年数据比较,前后两年数据比较,患者人均药费下降患者人均药费下降33%。
WeantKA,etal.Costeffectivenessofaclinicalpharmacistonaneurosurgicalteam.Neurosurgery65:
946951,2009例例/1000人天人天ADE发发生例数生例数医嘱相关医嘱相关ADE发发生例数生例数4030201003310.411.63.5无无药师药师有有药师药师干预前后干预前后ADEADE发发生率下降到原来生率下降到原来的的1/31/3每每100100张床位药张床位药师配备数由师配备数由11名名增至增至55名,其名,其ADRADR发生率可减少发生率可减少48%48%。
BondCA,etal.Clinicalandeconomicoutcomesofpharmacist-managedantimicrobialprophylaxisinsurgicalpatients.AmJHealth-SystPharm.2007;
64:
1935-42BondCA,etal.ClinicalPharmacyServices,PharmacyStaffing,andHospitalMortalityRates.Pharmacotherapy2007;
27(4):
481493临床药师的作用临床药师的作用浙大一院浙大一院浙大一院浙大一院ICUICUICUICU药师参与前后药师参与前后药师参与前后药师参与前后MEMEMEME的对比研究的对比研究的对比研究的对比研究药师参与后,药师参与后,MEME降低约降低约3.653.65倍倍我院临床药师的工作我院临床药师的工作住院患者的住院患者的药学监护药学监护初始方案初始方案的参与的参与治疗方案调治疗方案调整的参与整的参与疗效及安全疗效及安全性的监护性的监护用药教育与用药教育与院外咨询院外咨询男性,男性,6464岁,岁,PCIPCI术后,双抗治疗。
某术后,双抗治疗。
某日测日测INR7.36INR7.36,考虑与舒普深用药,考虑与舒普深用药1010天有关,天有关,且患者纳差,建议补充维生素且患者纳差,建议补充维生素KK,医师问是,医师问是否用否用20mg20mg维生素维生素K1K1,药师建议,药师建议10mgVK110mgVK1静滴,静滴,医师采纳。
第医师采纳。
第22日查日查INRINR降至降至1.671.67。
患者,患者,男男,85岁。
因岁。
因“胸闷、胸痛胸闷、胸痛1天,再发加重天,再发加重1小时小时”由神经外科转入由神经外科转入心内科。
心内科。
2015年年11月月1日患者因日患者因“车祸至全身多发伤车祸至全身多发伤1天天”入神经外科入神经外科。
11月月8日日1时左右无明显诱因出现胸闷、胸痛,持续约时左右无明显诱因出现胸闷、胸痛,持续约1小时后自行缓小时后自行缓解;
解;
18时左右再次出现上述症状,急查肌钙蛋白时左右再次出现上述症状,急查肌钙蛋白T0.251ng/ml、NT-proBNP1785pg/ml,考虑急性心肌梗死,遂转入心内科继续治疗。
,考虑急性心肌梗死,遂转入心内科继续治疗。
转入心内科后予以药物治疗:
阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林)转入心内科后予以药物治疗:
阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林)100mgpoqd;
硫酸氢氯吡格雷片(波立维);
硫酸氢氯吡格雷片(波立维)75mgpoqd;
等等等等,患,患者仍间断发作胸闷、胸痛。
查血小板活化:
者仍间断发作胸闷、胸痛。
ADP激活后激活后CD62P阳性率为阳性率为83.36%,提示血小板抑制较差。
,提示血小板抑制较差。
临床药师建议行氯吡格雷相关代谢基因临床药师建议行氯吡格雷相关代谢基因CYP2C19的检测,医师采的检测,医师采纳。
检测结果显示:
该患者纳。
该患者CYP2C19基因型为:
基因型为:
*2/*2(636GG,681AA),提示,提示CYP2C19酶活性差,属于慢代谢型。
根据基因检测结果,药师建酶活性差,属于慢代谢型。
根据基因检测结果,药师建议将氯吡格雷更换为替格瑞洛,医师采纳,议将氯吡格雷更换为替格瑞洛,医师采纳,11月月12日起将硫酸氢氯吡格日起将硫酸氢氯吡格雷片更换为替格瑞洛片雷片更换为替格瑞洛片90mgpobid,患者未再述胸闷、胸痛等不适,患者未再述胸闷、胸痛等不适。
CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP2C19基因检测后基因检测后基因检测后基因检测后氯吡格雷更换为替格瑞洛氯吡格雷更换为替格瑞洛氯吡格雷更换为替格瑞洛氯吡格雷更换为替格瑞洛我院临床药师的工作我院临床药师的工作药学监药学监护路径护路径的制定的制定支气管哮喘、支气管扩张、支气管哮喘、支气管扩张、结核性胸膜炎、糖尿病、结核性胸膜炎、糖尿病、肾病综合征、肾功不全、肾病综合征、肾功不全、乙型肝炎等疾病的乙型肝炎等疾病的药学监护路径药学监护路径全院质量查房(联合质量管理科、感染控制科)检查病历合理用药情况及时点评、反馈合理用药再评价我院临床药师的工作我院临床药师的工作环孢素、他克莫司、西罗莫司、地高辛、茶碱、丙戊酸、卡马西平、苯妥英、甲氨蝶呤等(最长监护20余年)特殊药物的药学监护我院临床药师的工作我院临床药师的工作器官移植患者、肾功异常、肝功异常、妊娠期、哺乳期妇女特殊人群的药学监护我院临床药师的工作我院临床药师的工作对孕妇的用药监护对孕妇的用药监护l顾某,女,顾某,女,3030岁,肾移植术后岁,肾移植术后44年余,年余,20122012年年1010月月2828日因妊娠日因妊娠3838周入院。
平周入院。
平素服环孢素素服环孢素+赛可平赛可平+强的松三联免疫强的松三联免疫治疗。
治疗。
l1010月月3030日查环孢素浓度日查环孢素浓度116.6ng/ml116.6ng/ml。
l欲行剖宫产术,请临床药师会诊。
欲行剖宫产术,请临床药师会诊。
产后用药指导产后用药指导l患者患者1111月月11日行剖宫产术,娩出一男性活日行剖宫产术,娩出一男性活婴。
婴。
l1111月月66日复查环孢素浓度日复查环孢素浓度194.3ng/ml194.3ng/ml。
l二次会诊意见:
环孢素浓度高于治疗窗二次会诊意见:
环孢素浓度高于治疗窗(100-150ng/ml100-150ng/ml),建议将环孢素减少),建议将环孢素减少至至150mg/150mg/早,早,125mg/125mg/晚。
一周后复查血晚。
一周后复查血浓度。
浓度。
病危、严重药源性疾病、院内或院外会诊等特殊病种的药学监护我院临床药师的工作我院临床药师的工作不良反应的表现不良反应的表现例数例数皮疹皮疹1111肝功能异常肝功能异常55肾功能异常肾功能异常77(急性肾衰(急性肾衰44例)例)胃肠道反应胃肠道反应22发热发热11静脉炎静脉炎11某年某院某年某院1919例克林霉素不良反应的表现例克林霉素不良反应的表现药物安全性监测药物安全性监测5例克林霉素相关严重ADR的情况用法用法不良反应名称不良反应名称后果后果克林霉素克林霉素1.8g+250mlNS1.8g+250mlNS,VDVD,1/1/日日22天天血尿;
皮疹;
肝功能损害血尿;
肝功能损害导致住院导致住院克林霉素克林霉素+帕珠沙星,静滴帕珠沙星,静滴33天,剂量不详天,剂量不详急性肾衰急性肾衰;
皮疹导致住院导致住院克林霉素克林霉素1.8g1.8g,VDVD,1/1/日日22天,联用氨曲南天,联用氨曲南2g2g,VDVD,2/2/日日22天天急性肾衰急性肾衰住院时间延住院时间延长长克林霉素克林霉素1.8g1.8g,VDVD,1/1/日日22天天肝功异常、血尿、肝功异常、血尿、急性肾衰急性肾衰住院时间延住院时间延长长克林霉素克林霉素1.8g+10%GS1.8g+10%GS250ml250ml,VDVD,1/1/日日11天,天,联用头孢甲肟联用头孢甲肟2g2g,VDVD,2/2/日日溶血性贫血,溶血性贫血,急性肾衰急性肾衰住院时间延住院时间延长长药物安全性监护实例药物安全性监护实例典型病例典型病例11过敏性紫癜急性肾功能衰竭环丙沙星诺氟沙星病情概述病情概述l患者,女,患者,女,6767岁。
岁。
l急性胃肠炎入院。
急性胃肠炎入院。
l晚间晚间23:
0023:
00用用0.2%0.2%环丙沙星注射液环丙沙星注射液100ml100ml静滴,口静滴,口服诺氟沙星服诺氟沙星0.2g0.2g,3/3/日。
次日日。
次日8:
008:
00再用环丙沙星再用环丙沙星静滴。
静滴。
l第第11次输液时感手背及面部发痒,第次输液时感手背及面部发痒,第22次输液后即次输液后即刻出现双面颊、双手背、双下肢、双足对称性出
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- 临床 药师 药物 安全性 监护