临床上关于腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型广东省中医院林俊生PPT文档格式.ppt
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但如腰椎间盘突出部位在后侧中央,或椎间盘纤维环完全破裂(即中央型突出),髓核碎片脱入椎管(即破裂型或游离型突出),可使神经根和马尾神经广泛受压。
腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点腰椎间盘突出症的病因腰椎间盘突出症的病因nn一般认为腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础上发生的,一般认为腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础上发生的,而外伤则常为其发病的重要原因。
日常生活中腰椎间盘反而外伤则常为其发病的重要原因。
日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷,容易在腰椎间盘受应力复承受挤压、屈曲和扭转等负荷,容易在腰椎间盘受应力最大处,即纤维环的后部由里向外产生裂隙,这种变化不最大处,即纤维环的后部由里向外产生裂隙,这种变化不断积累而逐步加重,裂隙不断加大,使此处的纤维环逐渐断积累而逐步加重,裂隙不断加大,使此处的纤维环逐渐变为薄弱。
在此基础上,由于一次较重的外伤,或反复多变为薄弱。
在此基础上,由于一次较重的外伤,或反复多次轻度外伤,甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时,次轻度外伤,甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时,均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂,已变性均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂,已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出,纤维环损伤本的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出,纤维环损伤本身可引起腰痛,而突出物压迫神经根或马尾神经,引起放身可引起腰痛,而突出物压迫神经根或马尾神经,引起放射性痛,故有腰痛和放射性下肢痛,以及神经功能损害的射性痛,故有腰痛和放射性下肢痛,以及神经功能损害的症状与体征。
症状与体征。
腰椎间盘突出症的病理变化腰椎间盘突出症的病理变化nn突出前期:
髓核因退变和损伤变成碎块状物,或呈瘢痕样突出前期:
髓核因退变和损伤变成碎块状物,或呈瘢痕样结缔组织;
变性的纤维环因反复损伤而变薄变软或产生裂结缔组织;
变性的纤维环因反复损伤而变薄变软或产生裂隙。
隙。
nn椎间盘突出:
外伤或正常的活动使椎间盘压力增加时,髓椎间盘突出:
外伤或正常的活动使椎间盘压力增加时,髓核从纤维环薄弱或破裂处突出。
核从纤维环薄弱或破裂处突出。
髓核突出的病理形态,可有三种类型:
隆起型;
破裂型;
游离型隆起型;
游离型nn突出晚期:
病程较长者,椎间盘本身和邻近结构发生各种突出晚期:
病程较长者,椎间盘本身和邻近结构发生各种继发性病理变化:
椎间盘突出物纤维化或钙化;
椎间盘整继发性病理变化:
椎间盘整体退变;
神经根和马尾神经损害;
黄韧带肥厚;
椎间关节体退变;
椎间关节退变与增生;
继发性椎管狭窄。
退变与增生;
腰椎间盘突出症的病理变化腰椎间盘突出症的病理变化破裂型腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类nn分类方法:
1.根据突出的方向和部位分类2.根据临床症状和体征分类3.根据椎间盘突出的可还纳与不可还纳分类腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类nn根据突出的方向和部位分类根据突出的方向和部位分类根据突出的方向和部位分类根据突出的方向和部位分类1.1.旁侧型突出:
旁侧型突出:
11)根肩型:
髓核突出位于神经根的外前方。
临床表现为根)根肩型:
临床表现为根性放射痛,脊柱多向健侧弯,向患侧突。
性放射痛,脊柱多向健侧弯,向患侧突。
22)根腋型:
髓核突出位于神经根的内前方。
临床表现为根)根腋型:
临床表现为根性放射痛,脊柱多向患侧弯,向健侧突。
性放射痛,脊柱多向患侧弯,向健侧突。
33)根前型:
髓核突出位于神经根的前方。
临床表现为根性)根前型:
临床表现为根性放射痛严重,脊柱生理前凸消失,前后活动均受限,多无放射痛严重,脊柱生理前凸消失,前后活动均受限,多无侧弯畸形。
侧弯畸形。
44)极外侧型:
髓核突出位于椎间孔部及其外侧。
临床表现)极外侧型:
临床表现为腿痛大于腰痛,与腹压关系不大,多有明显间歇性跛行,为腿痛大于腰痛,与腹压关系不大,多有明显间歇性跛行,无马尾神经损害表现,上一节段的神经根或脊神经所支配无马尾神经损害表现,上一节段的神经根或脊神经所支配的运动和感觉发生障碍。
的运动和感觉发生障碍。
腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类A根腋型B根肩型腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类极外侧型腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类2.2.中央型突出:
中央型突出:
11)偏中央型:
髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一)偏中央型:
髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧,主要压迫一侧神经根及马尾神经,或两侧均侧,主要压迫一侧神经根及马尾神经,或两侧均受压,但一侧轻而另一侧较重。
受压,但一侧轻而另一侧较重。
22)正中央型:
髓核突出位于椎间盘后方正中央,一)正中央型:
髓核突出位于椎间盘后方正中央,一般突出范围较大,或纤维环完全破裂,髓核和纤般突出范围较大,或纤维环完全破裂,髓核和纤维环碎块脱出聚集在后纵韧带下或进入硬膜外间维环碎块脱出聚集在后纵韧带下或进入硬膜外间隙,甚至破入硬膜囊内,致使两侧神经根和马尾隙,甚至破入硬膜囊内,致使两侧神经根和马尾神经广泛受压。
临床表现为广泛瘫痪和大小便功神经广泛受压。
临床表现为广泛瘫痪和大小便功能障碍。
能障碍。
腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类中央型腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类nn根据临床症状和体征分类根据临床症状和体征分类典型者一般发病时间短,处于急性期,症状体征较严重。
非典型者一般病程较长,或经非手术疗法治疗或休息后,症状有所缓解。
腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类nn根据椎间盘突出的可还纳与不可还纳分类根据椎间盘突出的可还纳与不可还纳分类如隆起型突出,突出物有时可自行还纳或经非手术疗法而还纳,症状可缓解,属可逆性椎间盘突出。
破裂型、游离型、突出物纤维化或钙化或与周围组织粘连等,突出物不能还纳,属不可逆性椎间盘突出,非手术疗法一般无效。
腰椎间盘突出症的临床表现腰椎间盘突出症的临床表现nn腰痛和放射性下肢痛:
腰痛和放射性下肢痛:
11)下肢痛沿神经根分布区域放射,故又称根性放射痛)下肢痛沿神经根分布区域放射,故又称根性放射痛22)疼痛与腹压有关)疼痛与腹压有关33)疼痛与活动、体位有明显关系)疼痛与活动、体位有明显关系nn跛行跛行nn腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限nn棘突间旁侧压痛与放射痛棘突间旁侧压痛与放射痛nn神经功能损害神经功能损害11)运动)运动22)感觉)感觉33)反射)反射44)括约肌及性功能障碍)括约肌及性功能障碍腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断nn大多数腰椎间盘突出症病例,根据病史特点、症状体征及影像学检查所见可作出正确的临床诊断,但应该注意明确以下几个问题:
1)确定腰腿痛确系腰椎间盘突出症引起,注意鉴别诊断。
2)确定腰椎间盘突出的层面,明确定位。
3)确定腰椎间盘突出的类型。
4)注意有无合并疾病的存在。
腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-体格检查体格检查nn直腿抬高试验:
与健侧对比直腿抬高受限并出现小腿以下直腿抬高试验:
与健侧对比直腿抬高受限并出现小腿以下放射痛为阳性,阳性率约放射痛为阳性,阳性率约87%87%。
腰。
腰3/43/4、腰、腰4/54/5、腰、腰5/5/骶骶11椎椎间盘突出症时可出现直腿抬高试验阳性,腰间盘突出症时可出现直腿抬高试验阳性,腰1/21/2、腰、腰2/32/3椎椎间盘突出时部出现直腿抬高试验阳性。
但直腿抬高试验阴间盘突出时部出现直腿抬高试验阳性。
但直腿抬高试验阴性者不能否定腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的存在。
性者不能否定腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的存在。
nn直腿抬高加强试验:
在上述直腿抬高试验的同一高度,再直腿抬高加强试验:
在上述直腿抬高试验的同一高度,再将踝关节用力被动背屈,使受累神经根进一步受牵拉,如将踝关节用力被动背屈,使受累神经根进一步受牵拉,如神经根放射痛更为加剧,即为阳性。
神经根放射痛更为加剧,即为阳性。
nn健腿抬高试验:
当健侧下肢直腿抬高时引起患肢放射痛为健腿抬高试验:
当健侧下肢直腿抬高时引起患肢放射痛为阳性。
当椎间盘突出物位于神经根的内前方时(根腋型),阳性。
当椎间盘突出物位于神经根的内前方时(根腋型),即可加重受累神经根的压迫而出现患肢放射痛。
如椎间盘即可加重受累神经根的压迫而出现患肢放射痛。
如椎间盘突出物位于神经根的外前方(根肩型),此试验为阴性。
突出物位于神经根的外前方(根肩型),此试验为阴性。
腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-体格检查体格检查nn仰卧挺腹试验:
其机制为脑脊液和椎管内压力增高,加重了对神经根的压迫,因而出现放射性下肢痛。
nn股神经
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