医院等级评审对病历书写与管理的要求PPT文档格式.ppt
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@#@纳入行政入行政审批程序,每四批程序,每四年年为一个周期(常一个周期(常态化)化)卫生部医院评审暂行办法nn第三十四条各第三十四条各第三十四条各第三十四条各级级医院医院医院医院评审结论评审结论分分分分为为甲等、乙等、甲等、乙等、甲等、乙等、甲等、乙等、不不不不合格合格合格合格nn等级证书的有效期与评审周期相同等级证书的有效期与评审周期相同等级证书的有效期与评审周期相同等级证书的有效期与评审周期相同。
@#@等等等等级证书级证书有效期有效期有效期有效期满满后,医院不得后,医院不得后,医院不得后,医院不得继续继续使用使用使用使用该该等等等等级证书级证书。
@#@医院的等。
@#@医院的等。
@#@医院的等。
@#@医院的等级级标识标识必必必必须须与等与等与等与等级证书级证书相符相符相符相符nn第三十六条第三十六条第三十六条第三十六条卫卫生行政部生行政部生行政部生行政部门应对评审结论为门应对评审结论为“不合格不合格不合格不合格”的医院下达整改通知的医院下达整改通知的医院下达整改通知的医院下达整改通知书书,给给予予予予3-63-6个月的整改期个月的整改期个月的整改期个月的整改期nn第三十七条第三十七条第三十七条第三十七条医院医院医院医院应应当于整改期当于整改期当于整改期当于整改期满满后后后后55个工作日内向个工作日内向个工作日内向个工作日内向卫卫生行政部生行政部生行政部生行政部门门申申申申请请再次再次再次再次评审评审,再次,再次,再次,再次评审结论评审结论分分分分为为乙乙乙乙等等等等或者或者或者或者不合格不合格不合格不合格nn第三十八条第三十八条第三十八条第三十八条医院整改期医院整改期医院整改期医院整改期满满后未在后未在后未在后未在规规定定定定时间时间内提内提内提内提出再次出再次出再次出再次评审评审申申申申请请的,的,的,的,卫卫生行政部生行政部生行政部生行政部门应门应当直接判定当直接判定当直接判定当直接判定再次再次再次再次评审结论为评审结论为不合格不合格不合格不合格nn再次再次再次再次评审评审不合格不合格不合格不合格的医院,由的医院,由的医院,由的医院,由卫卫生行政部生行政部生行政部生行政部门门根据根据根据根据评评审审具体情况,适当具体情况,适当具体情况,适当具体情况,适当调低或撤销医院级别调低或撤销医院级别调低或撤销医院级别调低或撤销医院级别nn第四十一条第四十一条第四十一条第四十一条卫卫生行政部生行政部生行政部生行政部门应门应当将医院当将医院当将医院当将医院评审结论评审结论以适当方式在以适当方式在以适当方式在以适当方式在辖辖区内区内区内区内公布公布公布公布nn第五十条第五十条第五十条第五十条医院医院医院医院评审结论为评审结论为不合格不合格不合格不合格的,的,的,的,卫卫生行政生行政生行政生行政部部部部门应门应当依法当依法当依法当依法给给予或者建予或者建予或者建予或者建议议其上其上其上其上级级主管部主管部主管部主管部门给门给予予予予医院医院医院医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分律处分律处分律处分抽问质量管理措施抽问质量管理措施抽问质量管理措施抽问质量管理措施nn医疗质量关键环节医疗质量关键环节危重病人管理、围手术期管理、输血与药物危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创操作、新开展业务技术管理不良反应、有创操作、新开展业务技术管理nn重点部门与重点岗位重点部门与重点岗位急诊、手术室(介入)、麻醉科、急诊、手术室(介入)、麻醉科、ICU、内、内镜室、血透、产房、新生儿病房、供应室镜室、血透、产房、新生儿病房、供应室抽问抽问抽问抽问nn各级医师对本专业手术分级管理制度和各级医师对本专业手术分级管理制度和准入的知晓度准入的知晓度nn知晓药事管理法律、法规、规章及合理知晓药事管理法律、法规、规章及合理用药用药nn输血相关知识输血相关知识nn护士长及相关人员岗位胜任情况护士长及相关人员岗位胜任情况nn鼓励医务人员积极参加网上报告医疗安鼓励医务人员积极参加网上报告医疗安全不良事件全不良事件抽问抽问抽问抽问nn要害部门人员对管理制度、处理预案要害部门人员对管理制度、处理预案的知晓情况的知晓情况抽问职责抽问职责抽问职责抽问职责nn科主任科主任nn各级各类人员各级各类人员抽查抽查抽查抽查nn隔离技术掌握情况隔离技术掌握情况nn职业暴露防护职业暴露防护nn院感相关知识、控制措施院感相关知识、控制措施nn骨科、产科、普外科复用医疗器械包装骨科、产科、普外科复用医疗器械包装质量不合格、包装材料破损、污垢、器质量不合格、包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳倒扣迹、水渍、器械表面斑驳倒扣5分(共分(共扣扣10分)分)nn病房检验检查病房检验检查“危急值危急值”登记:
@#@病程记登记:
@#@病程记录录抽查三基三严与专科诊疗技术抽查三基三严与专科诊疗技术抽查三基三严与专科诊疗技术抽查三基三严与专科诊疗技术nn急诊、内科、外科、妇产科、儿科、麻急诊、内科、外科、妇产科、儿科、麻醉、醉、ICU、病理科、病理科观察操作观察操作观察操作观察操作nn现场观察医务人员临床操作现场观察医务人员临床操作nnICU医务人员操作规范性与熟练度;@#@病人医务人员操作规范性与熟练度;@#@病人观察情况观察情况nnICU医师各项措施的适应症、操作要点、医师各项措施的适应症、操作要点、并发症及临床意见并发症及临床意见硬性要求硬性要求硬性要求硬性要求nn洗手洗手nn麻醉处方合格率麻醉处方合格率nn穿着绿色手术服外出穿着绿色手术服外出nn实习同学履行告知实习同学履行告知nn其他不应出现的行为其他不应出现的行为nn定出时限,检查定出时限,检查/考核,必须达标考核,必须达标病历管理病历管理34分分1.建立院、科两级管理体制,落实建立院、科两级管理体制,落实病历书写基本规范病历书写基本规范,定期培训临床,定期培训临床医师和相关技术人员,加强环节质量监医师和相关技术人员,加强环节质量监控(运行病历)和终末质量监控(归档控(运行病历)和终末质量监控(归档病历)。
@#@每月应有病历质量统计报表和病历)。
@#@每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表(缺陷原因分析报表(7分)分)评审指标评审指标评审指标评审指标评审要点及判定方法评审要点及判定方法评审要点及判定方法评审要点及判定方法nn病历质量管理组织机构完善,实现院科病历质量管理组织机构完善,实现院科两级负责制、职责清楚、制度健全、工两级负责制、职责清楚、制度健全、工作有记录(作有记录
(1)nn未按照相关规定执行扣未按照相关规定执行扣未按照相关规定执行扣未按照相关规定执行扣22分分分分nn职能部门无监督记录或改进措施不得分职能部门无监督记录或改进措施不得分职能部门无监督记录或改进措施不得分职能部门无监督记录或改进措施不得分nn改进措施不落实不得分改进措施不落实不得分改进措施不落实不得分改进措施不落实不得分评审要点及判定方法评审要点及判定方法评审要点及判定方法评审要点及判定方法nn根据根据医疗事故处理条例医疗事故处理条例、病历书写病历书写基本规范基本规范、医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定和和四川省病历质量评分标准四川省病历质量评分标准等有关规等有关规定,制定有本院病历书写、管理的制度,定,制定有本院病历书写、管理的制度,重点检查职能部门督查记录与改进措施以重点检查职能部门督查记录与改进措施以及临床持续性改进的相关记录(及临床持续性改进的相关记录
(1)nn未按照医疗事故处理条例未按照医疗事故处理条例未按照医疗事故处理条例未按照医疗事故处理条例、病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定和和和和四川省病历质量评分标四川省病历质量评分标四川省病历质量评分标四川省病历质量评分标准准准准等有关规定不得分等有关规定不得分等有关规定不得分等有关规定不得分评审要点及判定方法评审要点及判定方法评审要点及判定方法评审要点及判定方法nn每年开展临床科室新员工、进修医师和实每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生的岗前病历书写与管理培训(习生的岗前病历书写与管理培训
(1)nn抽查培训记录,培训未达到抽查培训记录,培训未达到抽查培训记录,培训未达到抽查培训记录,培训未达到100%100%的,各扣的,各扣的,各扣的,各扣0.50.5分分分分评审要点及判定方法评审要点及判定方法评审要点及判定方法评审要点及判定方法nn每月有环节质量监控(运行病历)和终每月有环节质量监控(运行病历)和终末质量监控(归档病历)。
@#@建立病历质末质量监控(归档病历)。
@#@建立病历质量监控、评价、反馈制度。
@#@每年至少开量监控、评价、反馈制度。
@#@每年至少开展一次病历质量评比或评价活动及记录展一次病历质量评比或评价活动及记录(2分)分)nn无环节质量监控(运行
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