医院等级评审准备精品文档优质PPT.ppt
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省卫生计生委:
负责全省医院评审的组织领导、抽验、负责全省医院评审的组织领导、抽验、质量控制及监督管理,并负责实施三级医院评审工作。
质量控制及监督管理,并负责实施三级医院评审工作。
u市(州)级卫生计生委:
市(州)级卫生计生委:
负责二级医院评审工作,评审负责二级医院评审工作,评审结果报省卫生计生委备案,并接受省卫计委抽验复核。
结果报省卫生计生委备案,并接受省卫计委抽验复核。
二、评审权限二、评审权限申报方式申报方式u采取周期内医院采取周期内医院自愿申报自愿申报的方式进行。
的方式进行。
u各医院应根据评审标准进行各医院应根据评审标准进行不少于不少于6个月的自评。
个月的自评。
u自评结果达到申请等级标准的,经当地卫生计生部自评结果达到申请等级标准的,经当地卫生计生部门审核同意,向有评审权限的卫生计生部门提出评门审核同意,向有评审权限的卫生计生部门提出评审申请。
审申请。
三、评审申请与受理三、评审申请与受理申报材料申报材料1、湖北省医院评审申请书、湖北省医院评审申请书2、湖北省医院自评报告湖北省医院自评报告3、评审周期内接受卫生计生部门及其他有关部、评审周期内接受卫生计生部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况门检查、指导结果及整改情况三、评审申请与受理三、评审申请与受理申报材料申报材料4、评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其、评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息(在的数据信息(在HQMS平台填报)平台填报)5、其他相关材料、其他相关材料三、评审申请与受理三、评审申请与受理申报要求申报要求1、首次申请。
、首次申请。
u新建医疗机构取得医疗机构执业许可证且执业满新建医疗机构取得医疗机构执业许可证且执业满3年后,年后,方可首次申请评审。
方可首次申请评审。
u医疗机构设置级别改变的,在按照改变后的级别取得医疗医疗机构设置级别改变的,在按照改变后的级别取得医疗机构执业许可证且执业满机构执业许可证且执业满3年后,方可按照改变后级别首年后,方可按照改变后级别首次申请评审。
次申请评审。
u新建和设置级别改变的医疗机构首次评审申请等次为乙等,新建和设置级别改变的医疗机构首次评审申请等次为乙等,通过乙等评审满一年后方可申请甲等评审。
通过乙等评审满一年后方可申请甲等评审。
三、评审申请与受理三、评审申请与受理申报要求申报要求2、复评申请。
、复评申请。
复评的医疗机构,应当在等级证书有效期满前复评的医疗机构,应当在等级证书有效期满前3个月向负责评个月向负责评审的卫生计生部门提交评审申请。
放弃评审申请的由卫生计生部审的卫生计生部门提交评审申请。
放弃评审申请的由卫生计生部门取消其原有的评审等级。
门取消其原有的评审等级。
3、分院申请。
、分院申请。
各医院设置有分院(或不在同一执业地点的其他院区)的,各医院设置有分院(或不在同一执业地点的其他院区)的,在申请医院评审时,可根据医院实际选择整体评审和分别评审。
在申请医院评审时,可根据医院实际选择整体评审和分别评审。
申请整体评审时,分院(或不在同一执业地点的其他院区)评审申请整体评审时,分院(或不在同一执业地点的其他院区)评审成绩计入评审总成绩。
成绩计入评审总成绩。
三、评审申请与受理三、评审申请与受理资格审查资格审查卫生计生部门在接到医院评审申请材料后,应当对评审申请卫生计生部门在接到医院评审申请材料后,应当对评审申请材料进行初步审核,发现申报医院存在以下情况的者,材料进行初步审核,发现申报医院存在以下情况的者,暂不予受理:
暂不予受理:
1、与当地医疗机构设置规划不符的;
、与当地医疗机构设置规划不符的;
2、存在超范围执业,或医务人员违法执业的;
、存在超范围执业,或医务人员违法执业的;
3、少于、少于6个月自评的;
个月自评的;
4、核心条款自查有不合格项的;
、核心条款自查有不合格项的;
三、评审申请与受理三、评审申请与受理资格审查资格审查5、评审前三年的出院患者病案首页信息及其他反映医、评审前三年的出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息上报不疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息上报不全,或不真实的;
全,或不真实的;
6、近、近3年在市(州)级以上医疗质量检查中发现的问题年在市(州)级以上医疗质量检查中发现的问题未整改到位的;
未整改到位的;
三、评审申请与受理三、评审申请与受理7、被撤销医院等次或复评结论为不合格未满、被撤销医院等次或复评结论为不合格未满1年的;
年的;
8、卫生计生行政部门认定有其他不适宜开展评审的情况。
、卫生计生行政部门认定有其他不适宜开展评审的情况。
三级综合医院申请医院评审前,需提交评审三级综合医院申请医院评审前,需提交评审前三年度前三年度病案首页信息。
病案首页信息。
病案首页信息经省医疗信息质量控制中心病案首页信息经省医疗信息质量控制中心确认无误后,方可向省卫生计生委提出评审申请。
省卫生确认无误后,方可向省卫生计生委提出评审申请。
省卫生计生委在接到申请后计生委在接到申请后15个工作日内发出评审通知。
个工作日内发出评审通知。
三、评审申请与受理三、评审申请与受理评审方式评审方式四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定周期性评审周期性评审不定期重点不定期重点评价评价医院周期性评审医院周期性评审100分分书面评价书面评价社会评价社会评价医疗信息医疗信息统计统计评价评价现场评价现场评价20204020四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定1、书面评价、书面评价书面评价的内容和项目除医院评审暂行办法第二十书面评价的内容和项目除医院评审暂行办法第二十五条规定的情况外,还应包括医院完成分级诊疗和临床路五条规定的情况外,还应包括医院完成分级诊疗和临床路径等医药卫生体制改革中公立医院改革各项任务的情况。
径等医药卫生体制改革中公立医院改革各项任务的情况。
2、医疗信息统计评价、医疗信息统计评价省卫生计生委成立省级医院评审信息分析小组,承担三省卫生计生委成立省级医院评审信息分析小组,承担三级医院医疗信息统计评价任务,并为各地开展二级医院医级医院医疗信息统计评价任务,并为各地开展二级医院医疗信息统计评价工作提供技术支持。
各市卫生计生委应成疗信息统计评价工作提供技术支持。
各市卫生计生委应成立相应组织,承担辖区内医疗信息统计评价任务。
立相应组织,承担辖区内医疗信息统计评价任务。
四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定3、现场评价、现场评价现场评价专家组由本地和外请专家按比例组成。
三级医院现场评价专家组由本地和外请专家按比例组成。
三级医院评审中,有国家级医院评审经历的专家不少于评审中,有国家级医院评审经历的专家不少于20%。
二级医院。
二级医院评审中,省级专家和本地专家按照评审中,省级专家和本地专家按照3:
7比例组成。
比例组成。
4、社会评价、社会评价社会评价的内容和项目除医院评审暂行办法第二十八社会评价的内容和项目除医院评审暂行办法第二十八条规定的情况外,还应包括评审周期内市级以上主流媒体相关条规定的情况外,还应包括评审周期内市级以上主流媒体相关报导、调查情况等。
报导、调查情况等。
四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定不定期重点评价不定期重点评价不定期重点评价包括各级卫生计生部门开展的医不定期重点评价包括各级卫生计生部门开展的医疗质量督查专项活动、各专业省级质量控制中心日疗质量督查专项活动、各专业省级质量控制中心日常质量检查和行业不正之风检查等。
其检查结果纳常质量检查和行业不正之风检查等。
其检查结果纳入周期性评审书面评价部分。
入周期性评审书面评价部分。
四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定评分标准评分标准一、书面评价(一、书面评价(2020分)分)
(一)评审申请材料
(一)评审申请材料(55分)分)申请书申请书、自评报告自评报告内容与医院实际情况相符。
内容与医院实际情况相符。
11、信息一致性、信息一致性22分。
医院自评与现场评价结果进行一致性检验分。
医院自评与现场评价结果进行一致性检验(KappaKappa检验,取值检验,取值0011之间),之间),0.750.75,两者一致性较好,两者一致性较好,0.750.750.40.4,两者一致性一般,两者一致性一般,0.40.4,两者一致性较差。
该项,两者一致性较差。
该项得分得分KappaKappa检验值检验值22。
22、信息真实性、信息真实性33分。
以评审为目的虚报数据或者编造数据的每分。
以评审为目的虚报数据或者编造数据的每处扣处扣0.50.5分,扣完为止。
分,扣完为止。
四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定
(二)不定期重点评价结果及整改情况报告
(二)不定期重点评价结果及整改情况报告(88分)分)11、周期内接受各专业省级质量控制中心日常质量检查情况、周期内接受各专业省级质量控制中心日常质量检查情况22分。
发现的问题已全部整改到位得分。
发现的问题已全部整改到位得22分,一项未整改到位扣分,一项未整改到位扣0.50.5分,扣完为止;
分,扣完为止;
22、周期内各级卫生计生部门专项活动开展情况、周期内各级卫生计生部门专项活动开展情况44分。
包括医分。
包括医疗质量荆楚行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动、疗质量荆楚行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动、优质护理服务创建、抗菌药物等,活动中发现的问题一项未优质护理服务创建、抗菌药物等,活动中发现的问题一项未整改到位扣整改到位扣0.50.5分,扣完为止;
四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定33、周期内其他有关部门开展的安全检查情况、周期内其他有关部门开展的安全检查情况22分(如分(如火灾隐患、特种设备安检、放射环境安全等)。
发现火灾隐患、特种设备安检、放射环境安全等)。
发现的问题一项未整改到位扣的问题一项未整改到位扣11分,扣完为止。
以上各项由当地卫生计生部门负责审核医院提交的相以上各项由当地卫生计生部门负责审核医院提交的相关部门报告,并出具证明。
关部门报告,并出具证明。
四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定(三)完成医改相关工作(三)完成医改相关工作(77分)分)11、开展分级诊疗工作、开展分级诊疗工作44分。
医院签订有分级诊疗协议且分。
医院签订有分级诊疗协议且执行到位的,得执行到位的,得44分,签订分级诊疗协
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