南部分解读优质PPT.ppt

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的为慢性心衰。

nn慢性心衰症状和体征稳定一个月以上为慢性稳定性心衰。

慢性心衰症状和体征稳定一个月以上为慢性稳定性心衰。

nn急性心脏疾病导致新发心衰，或慢性稳定性心衰恶化，且急性心脏疾病导致新发心衰，或慢性稳定性心衰恶化，且突然发生，均为急性心衰。

突然发生，均为急性心衰。

发病机制发病机制nn主要发病机制病理性心肌重构。

主要发病机制病理性心肌重构。

nn心衰进展的两个重要环节：

心肌死亡和神经内分泌系统过心衰进展的两个重要环节：

心肌死亡和神经内分泌系统过度激活所致的过度反应。

度激活所致的过度反应。

nn新近有观点认为：

体液分布不平衡，造成心脏容量负荷过新近有观点认为：

体液分布不平衡，造成心脏容量负荷过重，是心衰的一个原因。

重，是心衰的一个原因。

心衰的阶段心衰的阶段心衰的阶段心衰的阶段定义定义常见病因和结果常见病因和结果AA前心衰前心衰属于高危人群，无心脏结属于高危人群，无心脏结构和功能的异常，无症状、构和功能的异常，无症状、体征。

体征。

高血压、冠心病、糖尿高血压、冠心病、糖尿病病BB前临床心衰前临床心衰无症状、体征，已发展为无症状、体征，已发展为结构性心脏病。

结构性心脏病。

QMIQMI、左室肥大、无症、左室肥大、无症状瓣膜病状瓣膜病CC临床心衰临床心衰在结构性心脏病基础上出在结构性心脏病基础上出现症状、体征。

现症状、体征。

结构性心脏病伴症状体结构性心脏病伴症状体征征DD难治性终末期难治性终末期出现结构性心脏病和症状、出现结构性心脏病和症状、体征，经内科积极治疗仍体征，经内科积极治疗仍难完全缓解症状难完全缓解症状反复住院，仍不能缓解反复住院，仍不能缓解临床评估临床评估nn一、评估心脏病的性质和程度nn1、病史、症状、体征nna、既往心脏疾患病史。

nnb、活动耐力下降和体液潴留。

nnc、发绀、颈静脉充盈、肺部啰音、心脏扩大、肝大、腹水、水肿等，以及基础心脏病的体征。

nn一、评估心脏病的性质和程度nn2、心脏常规检查nna、二维超声心动图、多普勒nnLVEFnnb、心电图nnc、实验室检查血生化、电解质、甲状腺功能、肾功能等nne、生物性标志物生物性标志物nn利钠肽利钠肽BNPBNP，NT-NT-proBNPproBNP可评估心衰程度和预后。

可评估心衰程度和预后。

nn肌钙蛋白肌钙蛋白cTncTn,诊断诊断AMIAMI，以及心衰危险分层。

，以及心衰危险分层。

nn可溶性可溶性ST2ST2和半乳糖凝集素和半乳糖凝集素-3-3，可反映心肌纤维化，有助，可反映心肌纤维化，有助于心衰危险分层。

于心衰危险分层。

nnff、XX线检查线检查心脏大小、肺淤血、肺部疾病等。

心脏大小、肺淤血、肺部疾病等。

nn一、评估心脏病的性质和程度一、评估心脏病的性质和程度nn特殊检查特殊检查nn心脏心脏MR（CMR）MR（CMR）nn心脏造影心脏造影nn核素心室造影及核素心肌灌注和代谢显像。

核素心室造影及核素心肌灌注和代谢显像。

nn负荷超声心动图负荷超声心动图nn经食管超声心动图经食管超声心动图nn心肌活检心肌活检临床评估临床评估nn二、判断心衰的程度二、判断心衰的程度nnNYHANYHA心功能分级心功能分级分级分级症状症状II活动不受限。

如常活动无症状。

活动不受限。

IIII活动轻度受限。

休息无症状，日常活动后可有明显症状。

活动轻度受限。

IIIIII活动明显受限。

休息可无症状，轻于日常活动就有明显活动明显受限。

休息可无症状，轻于日常活动就有明显症状症状IVIV休息有症状，稍有体力活动即有症状加重。

任何体力活休息有症状，稍有体力活动即有症状加重。

任何体力活动都有不适。

室内、床边可活动为动都有不适。

室内、床边可活动为IVaIVa，不能下床，需，不能下床，需静脉给药维持，为静脉给药维持，为IVbIVbnn66分钟步行试验分钟步行试验步行距离（米）步行距离（米）心衰程度心衰程度小于小于150150重度重度150-450150-450中度中度大于大于450450轻度轻度临床评估临床评估nn三、评估液体潴留和严重程度nn重要和实用的指标：

体重nn四、其他评估nn有创性血液动力学检查疗效评估疗效评估nn一、治疗效果评估nn1、NYHAnn2、6分钟步行试验nn3、超声心动图nn4、利钠肽nn5、生活质量评估nn二、疾病进展的评估nn恶化、药物增减、住院原因、死亡nn三、预后评估nn综合评估慢性慢性HF-REF的治疗的治疗nn一、一般治疗nn1、去除诱发因素nn2、监测体质量nn3、调整生活方式nn4、心理和精神治疗nn5、氧气治疗慢性慢性HF-REF的治疗的治疗nn二、药物治疗二、药物治疗nn11、利尿剂、利尿剂nn22、ACEIACEInn33、受体阻滞剂受体阻滞剂nn44、醛固酮受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂nn55、ARBARBnn66、地高辛、地高辛nn77、伊伐布雷定、伊伐布雷定nn88、神经内分泌抑制剂的联合应用、神经内分泌抑制剂的联合应用nn99、其他、其他1、利尿剂、利尿剂nn利尿剂通过抑制肾小管特定部位对钠或氯的重吸收，消除心衰的水钠潴留。

是唯一能够有充分控制和效消除水钠潴留的药物。

nn单用或不足量或过量会造成效果不佳或不良反应增加。

恰当使用是有效治疗心衰的基础。

nn应用方法：

小剂量开始，逐渐增加剂量，以体重应用方法：

小剂量开始，逐渐增加剂量，以体重减减0.5-1kg/0.5-1kg/日为好。

病情控制后，以最小有效剂量日为好。

病情控制后，以最小有效剂量长期维持。

长期维持。

nnHCTHCT最大剂量最大剂量100mg,100mg,再增加不增加疗效。

再增加不增加疗效。

nn新型利尿剂托伐普坦是血管加压素新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2V2受体拮抗剂，受体拮抗剂，仅排水不利钠。

适合顽固性水肿或仅排水不利钠。

适合顽固性水肿或/伴低钠血症。

伴低钠血症。

nn利尿剂的使用可以激活内源性神内分泌系统，特利尿剂的使用可以激活内源性神内分泌系统，特别是别是RAASRAAS系统和交感神经系统。

故应与系统和交感神经系统。

故应与ACEI/ARB/ACEI/ARB/受体阻滞剂联合应用。

受体阻滞剂联合应用。

2、ACEInn是公认治疗心衰的基石和首选药物。

是公认治疗心衰的基石和首选药物。

nn适应症：

所有适应症：

所有LVEFLVEF下降的心衰必须且终生使用，下降的心衰必须且终生使用，除非有禁忌或不耐受。

阶段除非有禁忌或不耐受。

阶段AA就考虑应用就考虑应用ACEIACEI预预防。

防。

nn禁忌症：

曾发生致命不良反应，过敏，如喉头水禁忌症：

曾发生致命不良反应，过敏，如喉头水肿，严重肾功能衰竭、妊妇。

肿，严重肾功能衰竭、妊妇。

nn慎用：

双侧肾动脉狭窄、血肌酐超过慎用：

双侧肾动脉狭窄、血肌酐超过265.2umol/L,265.2umol/L,血钾超过血钾超过5.5mmol/L,5.5mmol/L,症状性低血压，左室流出道症状性低血压，左室流出道梗阻（主梗阻（主AA瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病等）。

瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病等）。

小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量。

一般1-2周剂量倍增一次。

滴定剂量和过程应该个体化。

调整到合适剂量终生维持，避免突然撤药。

nn应监测血压、血肌酐、血钾等。

根据监测情况调整用药。

3、受体阻滞剂受体阻滞剂nn可恢复1受体的正常功能。

改善心功能，提高LVEF，降低心肌重量和容量，改善心室形状，延缓甚至逆转心肌重构。

nn受体阻滞剂治疗心衰独到之处是显著降低猝死率41-44%。

结构性心脏病，LVEF下降，无论是否有MI，必须终生应用。

除非有禁忌或不耐受。

过敏，二度及以上的房室传导阻滞，活动性哮喘，反应性呼吸道疾病。

小剂量开始，一般为目标剂量的应用方法：

小剂量开始，一般为目标剂量的1/81/8，逐渐递增，直至目标剂量。

一般逐渐递增，直至目标剂量。

一般,2-4,2-4周剂量递增周剂量递增一次。

一次。

nn通常静息心率降到通常静息心率降到55-6055-60次次/分为分为受体阻滞剂目标受体阻滞剂目标剂量或最大耐受剂量。

剂量或最大耐受剂量。

nn调整到目标剂量或最大耐受剂量终生维持，避免调整到目标剂量或最大耐受剂量终生维持，避免突然撤药。

突然撤药。

nn一般使用缓释剂，过度期用平片。

一般使用缓释剂，过度期用平片。

nn应监测血压、心电图、血肌酐、血钾等。

根据监应监测血压、心电图、血肌酐、血钾等。

测情况调整用药。

4、醛固酮受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂nn减轻水钠潴留。

nn延缓甚至逆转心肌重构。

nn降低猝死率。

5、ARB6、地高辛、地高辛7、伊伐布雷定、伊伐布雷定8、神经内分泌抑制剂的联合应用、神经内分泌抑制剂的联合应用9、其他、其他疗效不明确的药物疗效不明确的药物nn11、血管扩张剂：

硝酸酯类、血管扩张剂：

硝酸酯类、受体阻滞剂受体阻滞剂nn22、中药、中药nn33、n-3n-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸nn44、能量代谢药物：

、能量代谢药物：

CoQ10CoQ10、曲美他嗪、左卡尼汀、曲美他嗪、左卡尼汀nn55、肾素抑制剂阿利吉仑、肾素抑制剂阿利吉仑nn66、他汀类：

血管硬化可以使用。

、他汀类：

nn77、CCBCCB（钙拮抗剂）类：

高血压、冠心病可用（钙拮抗剂）类：

高血压、冠心病可用nn88、抗血小板、抗凝：

血栓高危因素要用、抗血小板、抗凝：

血栓高危因素要用nn99、格列酮类、非甾体类抗炎药、环氧化酶、格列酮类、非甾体类抗炎药、环氧化酶-2-2抑制剂可引抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化、心衰加重，避免使用起水钠潴留、肾功能恶化、心衰加重，避免使用三、非药物治疗三、非药物治疗nn1、心脏再同步化治疗（CRT）nn2、埋藏式心律转复除颤器治疗（ICD）慢性慢性HF-PEF的诊断和治疗的诊断和治疗nn一、概述nnHF-PEFHF-PEF通常叫做舒张性心衰。

由于左心室舒张期通常叫做舒张性心衰。

由于左心室舒张期主动松弛能力受损和