医疗核心制度的主要内容与落实1PPT资料.ppt
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坚决杜绝科室间、医师间推诿病人坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
积极抢救急、危、重症患者积极抢救急、危、重症患者。
复合伤或涉及多个科室的抢救,为明复合伤或涉及多个科室的抢救,为明确哪个科室主管前确哪个科室主管前,由首诊医师负责由首诊医师负责诊治,但有关科室应积极协同抢救,诊治,但有关科室应积极协同抢救,不得擅自离去。
不得擅自离去。
首诊医师有组织首诊医师有组织相关人员会诊和决定相关人员会诊和决定收住科室等的决定权收住科室等的决定权。
需转院急、危、重症患者,须由二线需转院急、危、重症患者,须由二线医师亲自审查病情,决定要否转院医师亲自审查病情,决定要否转院。
病人稳定之前不得转院病人稳定之前不得转院。
急、危、急、危、重症患者做辅助检查、住院、重症患者做辅助检查、住院、转院时,首诊医师或其他医务人员要转院时,首诊医师或其他医务人员要陪同,并做好随时抢救的准备。
陪同,并做好随时抢救的准备。
急、危、重症患者住院、转院时,与急、危、重症患者住院、转院时,与对方做好交接对方做好交接。
首诊医师对病人的去向或转归进行登首诊医师对病人的去向或转归进行登记,被查记,被查。
首诊医师下班时,与接班医师详细交首诊医师下班时,与接班医师详细交接,并做好交接记录接,并做好交接记录。
三级医师查房制度住院医师根据病情变化随时查房,每住院医师根据病情变化随时查房,每日至少二次日至少二次。
主治医师查房,一般新入院病人,主治医师查房,一般新入院病人,48小时内完成首次查房并做好记录;
急、小时内完成首次查房并做好记录;
急、危、重症患者入院要及时查房;
日常危、重症患者入院要及时查房;
日常查房每日一次。
查房每日一次。
主任(副主任)医师查房,每周主任(副主任)医师查房,每周2次次以以上。
上。
查对制度开医嘱、处方或治疗时,要查对开医嘱、处方或治疗时,要查对。
执行医嘱时,要执行医嘱时,要“三查十对三查十对”。
使用药品前,要查对使用药品前,要查对。
给药前要查对给药前要查对。
手术、输血时要查对手术、输血时要查对。
各科室都要制定自己的查对制度,并认真各科室都要制定自己的查对制度,并认真执行执行。
值班与交接班制度值班医师必须是有执业资格的本专业值班医师必须是有执业资格的本专业医师医师。
一、二线值班医师实行坐班制,不得一、二线值班医师实行坐班制,不得擅离职守擅离职守。
做好早交班。
对危重病人、新入院病人、手术病人对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班,并做好交接班记要进行床旁交接班,并做好交接班记录,双签字录,双签字。
重大问题,及时报告重大问题,及时报告。
病历书写基本规范与管理制度2002年版年版规范规范四章四章36条,条,2010年版规范五章年版规范五章38条。
条。
新版新版规范规范增加了一章增加了一章3条,即条,即第四章第四章“打印病历及要求打印病历及要求”,对打印,对打印病历作了明确规定:
病历作了明确规定:
1、打印病历内容按新版、打印病历内容按新版规范规范内容要求。
要及时打印,由相应医务内容要求。
要及时打印,由相应医务人员手写签名。
人员手写签名。
2.符合病历保存期限和复印要求。
符合病历保存期限和复印要求。
统一纸张、字体、字号与格式。
3、已完成录入打印并签名的病历、已完成录入打印并签名的病历不得修改。
不得修改。
新版新版规范规范增加如下内容增加如下内容:
1.病程记录中增加:
病程记录中增加:
有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录麻醉前访视记录麻醉前访视记录麻醉后访视记录麻醉后访视记录手术安全核查记录手术安全核查记录2.麻醉同意书麻醉同意书3.输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书4.病危通知书病危通知书新版新版规范规范有如下新规定:
有如下新规定:
1.病历书写应当客观、真实、准确、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范及时、完整、规范2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写书写3.上级医务人员有审查修改下级医务上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任人员书写的病历的责任4.一律用阿拉伯数字书写日期和时一律用阿拉伯数字书写日期和时间,采用间,采用24小时制记录小时制记录5.门门(急急)诊抢救记录按照住院病历抢诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行救记录书写内容及要求执行6.日常病程记录时限要求由原来日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为天改为1、2、3天天7.明确了会诊时限,而且申请会诊医明确了会诊时限,而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况师应在病程中记录会诊意见执行情况8.术前小结还应记录手术者术前查看术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况患者的相关情况9.手术同意书经治医师与术者都要签手术同意书经治医师与术者都要签名名医患沟通制度医患沟通制度基本要求:
及时、客观、真实、准确、完整、规范沟通内容沟通方式注意事项:
1、以病人为中心,充分尊重患者知情权、选择权2、保护性医疗措施3、保护患者隐私4、沟通时要深入浅出、科学、准确,充分倾听患者意见,耐心回答患者咨询5、有创检查治疗由施术者亲自参与沟通6、对病情、治疗等出现争议时,医务人员应该尽量取得一致意见,统一由一个人与患者沟通,任何人不得将争议泄露给患者7、重要沟通一定要签署知情同意书,并于病程记录中摘要记录8、对患者的意见、建议要认真考虑,及时处理,并将处理结果及时反馈给患者9、若非患者本人签字,必须先办签字授权委托书,而且要规范书写医疗核心制度的执行与监管医疗核心制度的执行与监管修改、补充、完善医疗核心制度,并修改、补充、完善医疗核心制度,并汇集成册,发放员工汇集成册,发放员工。
组织学习组织学习科主任、护士长首先应该认真学习,科主任、护士长首先应该认真学习,熟知掌握,模范执行熟知掌握,模范执行。
加大监管力度加大监管力度科室监管科室监管院方监管:
环节监管院方监管:
环节监管终末监管终末监管
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