产科病历内容及书写的重点要求.docx

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产科病历内容及书写的重点要求

产科病历内容及书写的重点要求

-产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。

如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：

（一）病史

　1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

　2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

　5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。

　6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。

家族遗传病史。

（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。

1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量　髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）

3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。

共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

　　（四）入院诊断　按下列次序排列：

①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

　　（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。

高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院----产科病历示范

有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。

　产　科　入　院　记　录

　姓名　王玉花　年龄28岁床号21　孕41+5周一胎0产　入院日期　1991年5月1日　入急诊室时间　1991年5月1日6：

00时

入休养室时间　1991年5月1日6：

30时　入院方式　急诊　　末次月经　1991年7月12日　预产期　1991年4月19日胎膜未破（破膜日期、时间　羊水量m　颜色）

一周内腹泻史　无肝炎史盆浴　性交史　无

主诉　停经41+5周。

头痛、头晕2天，加重1小时

现病史　患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa（130/80mmHg），近一周未服降压药。

于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa（170/110mmHg）,下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。

患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。

大便正常，每日1次。

尿少、色深。

睡眠好。

过去史　平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。

生育史　0-0-0-0　计划生育　无

体格检查　一般状况　营养中等　贫血　中度　　浮肿　+　　其他无特殊

体温　36.7℃　脉搏90/min呼吸　18/min　血压　22.6/14.6kPa

基础血压　16/9.3kPa（120/70）　五官　无异常

胸部　心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

肺双侧肺呼吸音清晰，未

　　闻及干、湿罗音。

　腹部　肝肋下未触及，无叩击痛脾　肋下未触及，无叩压痛

形状　膨隆　宫缩间隔　持续　　性质

胎位　LOA　胎心位置　　胎心次数　140/min　胎动　6/h　腹围　101c子宫底　32cm　胎重估计　3500±g

　　骨盆测量　髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm

　　直肠指诊　先露头　位置-2胎膜情况　未破　羊水情况　子宫口扩张情况未开

　　子宫颈容受情况　部分消失（30%）　膝反射　存在

　　诊断　1.孕41+5周，一胎0产。

胎方位LOA，待产

　　2.妊娠高血压综合征，重度

　　处理意见、家属谈话　1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊；4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。

对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。

目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。

有情况及时处理。

接入院者　李　坚检查医师　古　辛

　入院记录　王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路9弄15号。

因停经41+5周，头痛、头晕2天。

加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。

当日记录，本人陈述。

患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa（120/70mmHg），停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18.7/12.0kPa（140/90mmHg），平时波动于16～18.7/10.7～12.0kPa（120～140/80～90mmHg），下肢水肿+，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa（130/80mmHg），近一周未服降压药。

于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa（170/110mmHg），下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。

患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。

无头痛、头晕、心慌病史。

大便正常，每日一次。

小便量少色深。

睡眠尚好。

　　平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。

生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。

月经史：

13（7/28～30）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。

末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。

27岁结婚，无流产、早产史。

丈夫30岁，体健。

父64岁，有高血压史10余年，最高达26.7/17.3kPa（200/130mmHg）。

一兄一妹身体均健康。

否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。

　　体格检查　体温36.7℃,脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa,身高162cm，体重75kg，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。

头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。

胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。

双肺呼吸音清晰，心界正常，心率90/min，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。

脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。

生理反射存在，病理反射未引出。

产科情况　宫底高32cm，腹围101cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。

全腹无压痛。

先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心140/min，强而规则。

估计胎儿体重3600g左右。

直肠指诊：

宫颈部分消失

宫口未开，先露头-2，骨盆外测量26cm，28cm，21cm，9cm。

耻骨弓＞90°。

　检验　血像无特殊。

尿蛋白++。

粪黄软，镜检无异常。

最后诊断初步诊断

同右1.妊娠41+5周，一胎0产，LOA待产

2.妊娠高血压综合征，重度

入院病历姓名王玉花工作单位职别上海市第三织布厂档车工

性别女住址上海市重讲法中路9弄15号

年龄　28岁入院日期1991-5-1

婚姻已婚病史采集日期1991-5-1

籍贯江苏省无锡市病史记录日期1991-5-1

民族汉病情陈述者本人

　主诉　停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

　现病史　患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。

经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。

近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa（170/110mmHg），下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。

患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。

停经4月左右有胎动感。

停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。

无头昏、头痛、心慌病史。

大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。

妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

　　过去史　平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。

否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

　　系统回顾

五官器：

外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：

平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

　循环系：

无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：

近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：

无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：

无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系：

无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：

无。

中毒及药物等过敏史：

无个人史　生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。

否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。

无烟酒嗜好。

月经史137

经量中等，色暗红，无痛经史。

末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。

28～30

　婚产史　27岁结婚，无流产、早产史。

丈夫30岁，体健。

家族史　父64岁，健在。

母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa（200/130mmHg）。

兄妹各一，均健康。

否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

　体格检查

　一般情况　体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa（170/110mmHg），身高162cm，体重75kg。

发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

淋巴结　全身浅表淋巴结未触及头部

头颅：

无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

眼部：

大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，

结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。

耳部：

耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

　鼻部：

无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

口腔：

呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。

舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。

口腔粘膜无出血及溃疡。

扁桃体不