医院质量管理规章制度Word文件下载.docx
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质量管理目标、计划、措施、效果评价、信息反馈等。
五、定期对职工进行质量管理教育,组织他们参加质量管理活动。
六、各项质量管理工作必须有文字记载,并由质量管理小组形成报告,定期逐级上报。
七、对质量的检查结果要及评价、奖惩相结合,纳入考核内容。
医院质量管理及持续改进实施方案
第一条质量管理:
(一)组织机构:
管委会(院长、业务副院长)、管理小组(科负责人)、医务科专职人员(负责人、成员)、随负责人变动而变动。
(二)管理职能:
质控办主持医院质控日常工作,每月参及考评,归纳汇总结果,将问题和缺陷反馈到各部门核实和实施奖惩。
(三)会议制度:
每季度召开一次全体委员会议,由院领导通报医疗缺陷和问题,提出
改进意见,并提出下次会议检查落实要点;
同时在会上充分征求各委员对质量管理的意见或建议;
共同讨论持续改进办法,修订质量考核标准、效率指标、满意度调查内容等,最后形成决议。
第二条实施方案:
(一)病历质量检查:
1、每月抽查各临床科室归档病历10%以上,职能部门抽调具有临床经验的人员按标准评分,评出不合格病历,将不合格条款用书面形式反馈到科室,三天内科室将反馈表返回医科后实施奖惩。
对出现的质量问题举办讲座,列专题进行全院性质量宣传教育等。
2、每月在现场考评时抽查近三日未出科病历质量,当场考评,按标准奖惩。
(二)医疗质量考评:
医疗质量管理委员会实施对临床各科室、临床相关科室(医技部门、麻醉科和各分院等)进行定期及不定期现场考评。
月初,收集各科自查自纠报表,收集职能科室(信息科、医务科、党办、护理部、院感科、预防保健科、药剂科、医技部门和门诊部等)质量考评结果进行核实汇总,按标准评价,报财务科实施奖惩。
质量考评中,收集到对行政职能部门(院办、党办、人事、总务科、财务科等)的意见或建议,用书面形式反馈到相关科室,并收集整改意见、措施或改进方法。
(三)缺陷管理:
按《缺陷管理》标准在考评中找缺陷,日常工作中发现缺陷。
核实缺陷按标准扣,罚款在当月科室奖金中兑现。
第三条持续改进措施:
(一)医疗质量重大意见或建议:
如评价标准不合理性、考评方法偏差,质量标准以外新的质量问题等。
收集信息后认真分析,拟订合理的、可行性和长远质量控制目标。
反复征求相关部门意见,交医疗质量管理委员会讨论,报院领导批准后以文件方式规范。
(二)考评中的意见或建议:
当场面对其责任人认识其问题的不利面及危害性,共同商讨改进方法。
一次不能解决的,下次考评中再次指出。
对反复出现的共同性或习惯性问题,利用个别谈话、同类问题多人谈话、院周会、科主任例会、医疗质量管理委员会或公开专题、专题会议和专题全院性讲座等方式强调、督促科室改进,贯彻落实医院质量控制总体目标计划。
强化质量控制全员意识。
篇二:
科室医疗质量及安全管理制度
科室医疗质量及安全管理制度
(一)医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实:
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理及改进的意识和参及能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)病历书写
重视医疗文件的内在质量及安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用;
同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生。
1.《病历书写规范》的再学习和再领会。
2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性;
3.体检的全面性和准确性;
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;
5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);
6.正确对待家属同意治疗意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的,医护人员必须保持头脑清醒,正确对待家属对治疗操作同意的签字,在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意外。
临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时,要对家属讲清利弊,充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费<特殊>药品和器械知情同意谈话记录等);
7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等);
8.归档病历是否及时上交,项目是否完整;
(三)医院感染管理
1.医院感染突发事件应急处理能力;
2.医院感染散发病历报告落实情况;
3.清洁、消毒、灭菌执行情况;
4.手卫生及自身防护落实;
5.抗菌药物合理使用;
6.一次性无菌物品是否按规范使用;
7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防及控制;
8.医疗废物的管理;
9.加强医院感染预防及控制的各项工作。
10.术前、术中、及术后感控措施。
(四)加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理
认真学习有关文件及精神,完善科室标准化医嘱单,发挥科室的监督作用。
及时发现问题,提出整改措施,保障安全措施及医院发展相适应和配套。
(五)医疗安全不良事件管理
加强学习,提高认识,自觉认真履行岗位职责,要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识。
对发生不良事件及时上报,分析原因,及时整改。
第四部分:
科室质量及安全管理小组工作计划
一、加强学习,提高认识,认真履行职责,提高质量及安全意识。
全科医护人员要加强学习,深刻领会《医疗事故处理条例》精神,熟悉及医疗行业有关的法律、法规,增强法律意识、安全意识和自我保护意识。
自觉认真履行岗位职责,要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识,牢固树立“质量及安全第一”的观点。
二、强化风险管理,提高风险意识,做到警钟长鸣。
要逐步强化科室的风险管理,成立医疗质量风险基金。
通过风险管理,强化医务人员的医疗安全意识,有效调动医护人员的积极性和责任心,促进科室采取有效措施加强管理,防范和处理医疗纠纷、差错及事故。
要经常组织典型案例进行讨论,做到警钟长鸣,在保障病人安全的同时加强自我保护。
三、完善科室医疗质量及安全体系建设,发挥科室的监督作用。
完善医疗、质量管理委员会,科室质量管理小组两级体系的建设,加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。
每天检查交接班记录及运行病历完成情况,临床路径及按病种付费情况。
医疗安全不良事件排查。
每月20号前检查核心制度落实情况,检查输血病历,术前讨论,及疑难病历讨论等。
及时将检查情况反馈,同时检查结果及岗位工资、奖金发放挂钩,持续改进医疗质量。
充分发挥科室质量体系的监督作用,及时发现问题,提出整改措施,保障安全措施及医院发展相适应和配套。
、
四.落实三级医师查房制度,及时书写三级医师查房记录。
将科室医师分组管理。
第1组:
第二组
五.:
上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况,如有缺陷,应负一定责任。
五、坚持以病人为中心,认真落实执行各项医疗规章制度。
临床工作要坚持以病人为中心,为病人提供温馨、细致、耐心的服务。
同时要认真落实执行各项医疗核心制度,如:
首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范及管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等,通过落实制度,始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。
六、加强“三基三严”训练,不断提高医疗技术质量。
加强医务人员的业务训练,重点是“三基三严”训练,即基本知识、基本理论、基本技能;
严肃的态度、严格的要求、严密的方法;
加强临床能力的培训,不断提高医疗技术质量。
每月组织1-2次业务学习。
每季度组织1-2次技术操作培训。
七、重视医疗文件的内在质量及安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用;
八、正确对待家属同意治疗意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的,医护人员必须保持头脑清醒,正确对待家属对治疗操作同意的签字,在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意外。
九、严格科室新技术准入,加强医疗质量考核。
科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估,严把医疗技术准入关。
对重大及特殊手术要监督上报,并组织术前讨论。
以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。
第五部分每月医疗质量控制重点
一月份:
病历书写和术前讨论
二月份:
三级查房制度落实交接班制度的落实
三月份:
死亡病例讨论和疑难病例讨论
四月份:
医院感染质量控制医院感染暴发的应急处理
五月份:
查对制度的落实首诊负责制落实
六月份:
会诊制度的落实
七月份:
知情谈话制度的落实
八月份:
抗菌药物的合理使用
九月份:
临床路径及按病种付费落实
十月份:
医疗安全不良事件报告
十一月份;
新技术准入制度落实
十二月份:
总结全年各项制度落实情况,制定下一年工作计划
科室质量及安全管理小组活动内容
1、运行病历专项质量检查情况
运行病历质量综合检查:
每月至少开展一次,至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历,按照《西平县人民医院住院病历质量评价标准》,全面检查运行病历
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