压疮管理制度文档格式.docx

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〔3〕意识障碍的患者；

〔4〕大便或小便失禁的患者；

〔5〕偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等躯体移动障碍者；

〔6〕有发生压疮危险的其他特殊患者。

5、住院患者压疮易患者及压疮加重〔院内、院外〕评估要求：

根据患者病情，护士用Braden?

压疮危险因素评估表?

进展动态评分，并作好相关记录。

〔1〕评分15-18分，提示轻度危险，评分为13-14分，提示中度危险，与家属沟通，并记录在护理记录中，即时上报护士长。

根据病情变化对病人再评估。

评分10-12分，提示高度危险，与家属沟通签字并做好记录，对有争议、疑难以及特殊病例，可请相关人员会诊。

符合“难免压疮〞申报的根本条件者，科室可根据患者病情申报“难免压疮〞。

〔3〕评分≤9分提示极度危险，与家属沟通签字，病区护士长于24小时内报护理部主任。

〔4〕凡Braden压疮危险因素评估得分≤12分者每周再评估，病情变化者随时评估，13-18分者根据病情再评估，病人转科时需再评分确认。

三、难免压疮申报管理制度

1、申报条件

申报难免压疮患者需同时满足必备条件和2项以上的其它条件。

必备条件为：

〔1〕Braden评分≤12分；

〔2〕各种原因致患者强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭〔呼吸功能衰竭、尽力衰竭。

循环衰竭〕、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等。

其它条件：

患者年龄≥60岁，血清蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。

2、申报程序

申报难免压疮时，科室护士长根据申报条件填写?

难免压疮申报表?

，并于24小时内上报护理部。

3、跟踪处理

对认定为难免压疮的病例，科室进展动态评估，必要时再请会诊指导。

在患者出院/死亡时，与压疮有关的表格由科室单独保存存档。

四、压疮管理要求

1、患者Braden评分≤18分者床这标识“防压疮〞，警示患者有发生压疮的危险；

2、压疮评分总分＜12分，提示患者有压疮的高度危险，及时与患者及家属沟通并在评估单上签字，同时做好护理记录。

3、住院期间发生的难免压疮，科室应立即报告护士长及护理部主任，同时应填写?

；

住院期间发生的非难免压疮，科室应立即报告护士长及护理部主任，同进填写?

及?

护理不良事件报告表?

，并且科室应立即采取积极有效措施，防X压疮加重。

4、隐瞒不报者的管理：

对于发生院内压疮成心隐瞒不报者，按医院相关规定考核。

5、对于院外带入的压疮患者，科室应及时填写?

并上报护理部。

同时制定科学合理的治疗护理措施，对压疮进展积极治疗。

并动态评估压疮情况，及时调整治疗护理方案。

五、压疮护理质量管理

1、及时评估与预报；

2、预防措施及时正确；

3、与患者/家属沟通良好；

4、对有争议、疑难特殊病例以及压疮极易发生的患者进展会诊。

Braden评分表

分项

评分

感知

机体对压力所引起的不适感的反响能力

1完全受限

对疼痛刺激没有反响〔没有呻吟、退缩或紧握〕或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。

2非常受限

只对疼痛刺激有反响，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。

或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。

3轻度受限

对其讲话有反响，但不是所有时间都能用语言表达不适感。

或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。

4没有改变

对其讲话有反响，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。

潮湿

皮肤处于潮湿状态的程度

1持久潮湿

由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。

2非常潮湿

皮肤经常但不总是处于潮湿状态。

床单每天至少换一次。

3偶尔潮湿

每天大概需要额外换一次床单。

4很少潮湿

皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。

活动能力

躯体活动的能力

1卧床不起

限制在床上。

2局限于轮椅

行动能力严重受限或没有行走能力。

3偶尔步行

白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。

每天大局部时间在床上或椅子上度过。

4经常步行

每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。

移动能力

改变/控制躯体位置的能力

1完全受限

没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。

2严重受限

偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。

能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。

4不受限

独立完成经常性的大幅度体位改变。

营养

平常的食物摄入模式

1重度营养摄入缺乏

从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。

每天能摄入2份或以下的蛋白量〔肉或者乳制品〕，很少摄入液体，没有摄入流质饮食。

或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天

2可能营养摄入缺乏

很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。

偶尔能摄入规定食物量。

或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。

3营养摄入适当

可摄入供应量的一半以上。

每天4份蛋白量〔肉或者乳制品〕，偶尔拒绝肉类，如果供应食物通常会吃掉。

或者管饲或TPN能到达绝大局部的营养所需。

4营养摄入良好

每餐能摄入绝大局部食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。

不需其他补充食物。

摩擦和剪切力

1已成为问题

移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。

需要大力帮助下重新摆体位。

痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。

2有潜在问题

躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。

在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。

3无明显问题

能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。

在床上和椅子上总是保持良好的位置

BradenScale：

15~18低危；

13~14中危；

10~12分高危；

≤9分极高；

当BradenScale﹤12分时需上报。

威远县第三人民医院

压疮危险因素评估表

科室：

床号：

：

住院号：

入院日期：

年龄：

性别：

诊断：

病人状态：

□意识不清□瘫痪□癌症晚期□长期卧床□营养不良□老年〔＞65岁□其他

工程

评估时间

感觉

完全受限

1

非常受限

2

轻度受限

3

没有改变

4

持久潮湿

非常潮湿

偶尔潮湿

很少潮湿

活动

卧床不起

局限于椅

偶尔步行

经常布行

完全不能

严重受限

不受限

非常差

可能缺乏

适当

良好

有明显问题

有潜在问题

无明显问题

无任何问题

最后得分

责任护士签名

护士长签名

家属确认签名

注：

1、评分15-18分，提示轻度危险；

2、评分13-14分，提示中度危险；

3、评分10-12分，提示高度危险；

4、评分≤9分时，提示极度危险；

5、当班护士及时完成评估记录；

≤12分每周评估一次，病情变化时随时评估；

13-18分者根据病情再评估。

6、≤9分24小时内上报护理部。

动态观察表：

日期

Braden评分

皮肤情况

护理措施

效果

签名

有效

无效

记录：

1、护理措施记录A翻身B压疮贴膜C气垫床D局部软垫E水袋f涂抹外用药

D其他方法

2、危险发生部位：

a枕部左b枕部右c耳后左d耳后右e左肩胛f右肩胛g左肘部h右肘部i脊柱j骶尾部k左外踝l右外踝m左膝部n右膝部o左足跟p右足跟q肛周r腹股沟s会阴t其他

护士长签名：

难免压疮申报表

年龄：

诊断：

申报人：

主要病情：

目前皮肤情况：

难免压疮申报理由：

1.必备条件

①强迫体位需要严格限制翻身（是□否□）

造成强迫体位的原因：

呼吸衰竭（是□否□）心力衰竭（是□否□）肝功能衰竭（是□否□）

肾功能衰竭（是□否□）偏瘫（是□否□）高位截瘫（是□否□）

骨盆骨折（是□否□）生命体征不稳定（是□否□）其他：

②Braden评分：

分。

2.其他条件

□高龄（≥70岁）（是□否□）

□血清蛋白<

30g/L（是□否□）

□极度消瘦（是□否□）

□高度水肿（是□否□）

□大小便失禁（是□否□）

□合作性（是□否□）

□其他：

当前护理措施：

□正确使用预防压疮的护理用具：

□翻身枕□气垫床□压疮贴□其它:

□保持床单平整枯燥/无渣屑；

保持皮肤清洁与枯燥。

□护理操作时动作轻柔，防止推、拉、拖、拽病人。

□定时翻身Q2H，防止局部受压