基本医疗保险转诊和异地就医管理办法全套资料Word格式.docx

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（四）因病情需要，须作某项检查或治疗，本市（或本医疗机构）无此项检查、治疗设备或未开展此项业务的。

（五）参保人病情需要转诊到下级定点医疗机构继续治疗的。

第五条转诊手续

（一）符合转诊条件的病人，由定点医疗机构的主诊医师填写《XX市基本医疗保险转诊备案登记表》（附件1），经病人（或其亲属）签名同意后，由主诊医生所在的科主任加具意见，送医务科核准。

（二）定点医疗机构医务科同意及加盖公章后，通过联网方式上传到医保信息系统备案后再转出；

急危、重症患者须紧急转诊治疗的，可先转诊，后补办手续（须在2个工作日内补办）。

（三）已按规定转诊市外城市就医，如因病情需要转诊其他城市就医的，由已备案的市外城市定点医疗机构出具转诊证明，参保人或委托其家属到医保经办机构办理转诊手续。

（四）按规定办理市外转诊备案手续才能享受转诊的市外转诊医保待遇，未按规定办理备案的，按异地自主选择就医处理。

第六条异地居住备案就医需符合以下条件之一：

（一）异地安置退休人员：

指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

（二）异地长期居住人员：

指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。

（三）常驻异地工作人员：

指用人单位拟派驻异地连续工作半年以上的人员。

在校学生寒暑假或因病休学期间，回到户籍所在地，以及在异地分校学习、实习期间，比同常驻异地工作人员，且不受半年以上的时间限制。

（四）急诊人员：

指因紧急救治和抢救需要，而在市外医疗机构接受紧急诊疗的人员。

（五）其他符合规定的长期异地居住参保人。

第七条参保人异地就医备案，按规定提供如下材料：

安置地身份证原件或者户口簿。

（二）异地长期居住人员：

居住证。

因非个人原因无法提供居住证的，可提供异地长期居住承诺书。

（三）常驻异地工作人员：

派出单位开具的常驻异地工作证明；

属于在校学生的，应提供学生证等能证明其学生身份的材料。

就诊定点医疗机构门诊病历、入院病历首页、入院通知书、身份证复印件。

第八条异地居住备案手续

（一）备案手续一般由参保人或委托人代为办理为主，单位协助办理为辅；

对常驻异地工作人员可以由用人单位负责办理。

（二）参保人填写《XX市基本医疗保险异地就医备案登记表》，备案居住地为：

地级及以上城市、直辖市、海南、西藏和新疆兵团（以下统称备案地）的其中之一，如提供异地长期居住承诺书的，填写《XX市基本医疗保险异地长期居住承诺书》（附件3）。

（三）异地长期就读的学生可在发生医保报销医疗费用后，凭学校证明材料及学生证复印件等规定资料回医保经办机构补办。

（四）备案有效期：

异地安置退休人员为长期，异地长期居住人员及常驻异地工作人员为2年，但居民医保有效期为参保缴费年度内有效。

第九条异地急诊备案，是指参保人因公出差、探亲、旅行等外出时，突发急、危、重症疾病须就近在市外医疗机构住院的，可委托他人在5个工作日内报医保经办机构备案，备案有效期为档次入院有效。

第十条市内定点医疗机构办理市外转诊就医手续通过医院端与医保信息系统联网办理，异地就医备案通过医保经办机构窗口、手机APP、粤省事、电话（传真）等方式办理。

第十一条异地自主选择就医，是指参保人未按规定办理转诊或异地就医备案，自行到异地医疗机构就医的。

其发生的医疗费用，报销比例予以较大比例的降低，具体报销比例按相关规定执行，并允许线上联网直接结算。

第十二条异地就医备案的市外医疗机构须为当地医保定点医疗机构，参保人到境内非医保定点医疗机构（急诊抢救除外）和境外医疗机构就医发生的医疗费均不予报销。

第十三条转诊就医管理

（一）定点医疗机构依据病情需要，按照规定的条件和程序办理病人的转诊，不得借故推诿。

（二）转出医疗机构要及时如实写出转诊病人的病历摘要，连同病人其他有关资料随病人转到转入医疗机构，并为转入医疗机构诊治病人提供必要的协助。

（三）危重病人转诊，转出医疗机构应安排医护人员护送，保障病人在转诊途中出现病情恶化时能及时得到一定的急救处理。

（四）市外转诊到粤港澳大湾区城市（不含香港、澳门）、梧州等城市的，原则上由一家三级定点医疗机构转出，转诊到其他城市需两家三级或一家二级医院和一家三级医院同时办理才可转诊（由最后办理医院上传相关信息到医保信息系统），并填写拟转出的定点医疗机构名称。

二级定点医疗机构办理市外转诊手续的，需符合市医疗保障行政部门公布的病种目录。

（五）转出定点医疗机构应事先与转入医疗机构联系，取得转入医疗机构同意后，方可将病人转出；

未经同意的，经查实属推诿病人的，将按规定扣除转出定点医疗机构的年度次均控制指标，并划入转入定点医疗机构。

（六）已办理市外转诊备案的，医保报销比例适度降低，具体报销比例按相关规定执行。

（七）市外转诊备案自登记之日起生效（符合本办法第五条

（二）补办的除外），该次备案有效期为3个月，恶性肿瘤和器官移植患者6个月。

（八）市医疗保障局商市卫生健康局向社会公布粤港澳大湾区、梧州等城市的优资资源情况，规范指引参保人有序转诊。

（九）市卫生健康部门会同市医疗保障部门另行公布不予办理市外转诊的基层病种目录。

第十四条异地就医管理

（一）参保人在异地居住备案、异地急诊备案的定点医疗机构就医发生的医疗费用按规定核报。

（二）异地居住参保人转诊到备案地以外城市，转诊手续由备案地定点医疗机构出具转诊证明、病历记录病情情况等资料，参保人或委托其家属到医保经办机构办理转诊手续，其就医发生医疗费用按规定核报。

（三）参保人转诊到备案地以外的城市按异地自主选择就医报销标准执行。

（四）异地急诊备案就医的参保人在病情稳定后应转回市内定点医疗机构诊治。

（五）备案有效期起始时间从备案成功的当日开始计算，但符合本办法第八条（四）情形的除外。

急诊入院后补办备案的，备案有效期起始时间为入院日期。

出院结算后不允许补办备案。

（六）办理异地长期备案参保人在备案地发生的普通门诊和门诊特定病种待遇可按规定享受，不能同时享受我市市内门诊就医相应医保待遇，但仍可享受我市市内住院医保待遇。

参保人取消异地就医备案后，可恢复享受我市市内门诊就医相应医保待遇。

第十五条参保人在同一诊疗时间内在多所医疗机构同时发生医疗费用的，只能报销其中一所医院的医疗费用。

参保人在市外医疗机构就医时，其发生的医疗费用需符合本市医保基金支付范围的；

不符合规定的，医保基金不予支付。

第十六条转诊和异地就医医疗费用结算

（一）联网结算，是指参保人到本市联网结算的备案地就医时，持电子医保凭证、社会保障卡、身份证都其中之一凭证，以及《XX市基本医疗保险转诊备案登记表》或《XX市基本医疗保险异地就医备案登记表》到指定医保窗口办理登记、结算手续。

属个人支付的医疗费用，由参保人与联网医疗机构结算；

属于医保基金支付的医疗费用，由医保经办机构与联网结算医疗机构结算。

（二）零星报销，指参保人转诊或异地就医发生的医疗费用，如未能联网结算的，由参保人先行垫付，待医疗终结后由参保人（或单位）向医保经办机构申请报销。

如非本人办理，须提供委托书及双方的身份证原件和复印件等资料。

第十七条参保人采取承诺形式办理医保业务的，医保行政部门或经办机构在核查或者日常监管中发现承诺不实的，依法终止办理、责令限期整改、撤销办理结果，并纳入信用记录。

对经核实的不诚实承诺参保人，医保经办机构可一年内不允许通过承诺方式办理医保业务。

第十八条转诊和异地就医医疗费用报销手续原则上由参保人办理，参保人如需委托他人代办异地就医备案，被委托人除应按上述要求提供委托人的相应材料外，还需提供被委托人身份证原件。

第十九条各级医保经办机构可结合本办法细化经办流程，并向社会公布，进一步方便参保人办理相关业务。

第二十条本办法由市医疗保障局负责解释。

第二十一条本办法自2021年7月日（待定）起施行，原《XX市基本医疗保险转诊和异地就医管理办法》（肇人社发〔2015〕210号）同时废止。

之前规定与与本办法不一致的，按本办法执行。

原已办理备案手续的参保人无须重新办理，有效期自本办法实施之日期重新计算。

附件：

1、XX市基本医疗保险市外转诊备案登记表

2、XX市基本医疗保险异地就医备案登记表

3、XX市基本医疗保险异地长期居住承诺书

附件1：

XX市基本医疗保险转诊备案登记表

备案编号:

定点医疗机构名称（盖章）：

姓名

性别

年龄

身份

证号

科别

住院号

参保人联系电话

临床诊断

病情摘要及转诊理由

患者或亲属意见

签名年月日

医师签名：

年月日

副主任以上医师或科主任意见

医院医务科审批意见（明确转诊去向）

负责人签名年月日

注：

1、请同时提交身份证原件和复印件，如非本人办理还需提供委托书及双方身份证原件和复印件。

2、危急抢救情况下可先转诊，2个工作日内补办手续。

3、本表一式三联，一联交医保经办机构备查，一联由医疗机构留底备查，一联交参保患者作转诊凭证。

附件2：

XX市基本医疗保险异地就医备案登记表

姓名

险种

口职工医保

口居民医保

人员类别

口异地安置退休人员

口异地长期居住人员

口常驻异地工作人员

登记类别

口新增

口变更

社会保障号码

社会保障卡卡号

（可选）

参保地家庭住址

异地联系地址

联系人/联系电话1

联系人/联系电话2

转往省（区、市）

地区（市、州）

县（区）

温馨提示

1.省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；

跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。

因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。

参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。

3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。

4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

备注：

本人（被委托人）

签名

填表日期