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第六条成立医院检查检验单分析点评领导小组(附件1),医院检查检验单分析点评专家小组(附件2),医院检查检验单分析点评工作小组(附件3)。
由医院检查检验单分析点评工作小组负责处方点评的具体工作。
第三章医院检查检验单分析点评工作的实施
第七条我院检查检验点评工作的抽样率,其中门急诊检查检验单的抽样率不少于总检查检验量的1‰,且每季度点评检查检验单绝对数不少于100张;
病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不少于1%,且每季度点评出院病历绝对数不应少于30份。
同时,对于大型设备阳性率低的科室及个人,其所开具的门急诊、住院检查申请单参照上述规定执行。
第八条我院检查检验单点评小组应当按照确定的抽样方法随机抽取,并按照《检查检验单点评工作表》(附件4)《耗材使用点评工作表》(附件5)对检查检验单进行点评;
病房(区)检查检验医嘱的点评应当以患者住院病历为依据,实施综合点评,点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。
第九条建立健全专项检查检验单点评制度。
专项检查检验单点评是医院根据目前工作的现状和存在的问题,确定点评的范围和内容,对特定的检查检验单(如多部位CT、MRI等)使用情况进行的专项点评。
第十条点评工作坚持科学、公正、务实的原则,有完整、准确的书面记录,并通报临床科室和当事人。
第十一条点评小组在检查检验单点评工作过程中发现不合理检查检验单,将及时通知医疗管理部门。
第四章检查检验单点评的结果
第十二条点评结果分为合理检查检验单和不合理检查检验单。
第十三条不合理检查检验单包括不规范检查检验单、不适宜检查检验单及超适应症检查检验单。
我院对开不规范检查检验单的医生进行处罚:
每张不规范检查检验单处罚20元。
对每张不适宜检查检验单、超适应症检查检验单除20元的处罚外,将纳入科室质控考核,对于屡教不改,情况恶劣的将给予约谈并停岗学习。
第十四条有下列情况之一的,应当判定为不规范检查检验单:
(一)检验单的内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的;
(二)医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的;
(三)检查单未书写主诉、查体的;
(四)检查检验单未书写诊断的;
(五)其他可以判断为不规范的情况。
第十五条有下列情况之一的,应当判定为不适宜检查检验单:
(一)适应证不适宜的;
(二)无依据重复检查检验的;
(三)有检查检验禁忌的;
(四)其它可以判断为不适宜情况的。
第十六条有下列情况之一的,应当判定为超范围检查检验单:
(一)无症状且无医学关联性的;
(二)症状与检查部位或检验项目明显不符,违背医学常识的;
(三)其它可以判断为超范围的情况。
第五章点评结果的应用与持续改进
第十八条我院医疗质量管理办公室应当对检查检验点评小组提交的点评结果进行审核,定期公布检查检验单点评结果,通报不合理检查检验单;
根据点评结果,对医院在检查检验方面存在的问题,进行汇总和综合分析评价,提出质量改进建议,并向医院领导报告;
发现可能造成患者损害的,由检查检验单点评工作小组及时采取措施,防止损害发生。
第十九条我院将检查检验单点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。
第二十条我院将点评结果纳入医师定期考核、相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标,建立健全相关的奖惩制度。
第六章监督管理
第二十一条我院将对开具不合理检查检验单的医师,采取教育培训、批评等措施;
对于开具超范围检查检验单的医师按照相关规定予以处理;
一个考核周期内5次以上开具不合理检查检验单的医师,应当认定为医师定期考核不合格,离岗参加培训;
对患者造成严重损害的,将按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。
第二十二条检查检验工作人员未按规定审核检查检验单的,我院将采取教育培训、批评、约谈等措施;
对患者造成严重损害的,我院将按相关制度、规范、法律、法规进行处罚。
第七章其他
第二十三条本制度自下发之日起施行。
附件1
检查检验单分析点评领导小组
组长:
副组长:
成员:
职责:
1.负责制定、修订检查检验分析点评工作制度,点评标准。
2.制定有针对性的改进措施,并组织落实。
3.建立相关奖惩制度,并按要求落实。
附件2
检查检验单分析点评专家小组
1.贯彻执行检查检验分析点评制度。
2.参加医院组织的分析点评会,为检查检验单点评工作提供专业技术咨询。
附件3
检查检验单分析点评工作小组
组员:
负责检查检验点评的具体工作。
附件4
检查检验单点评工作表
点评时间:
序
号
患者
姓名
病案号
年
龄
主要诊断
开具的检查
检验项目
检查检验
单号
开具检查检验单的医生
是否
合理
存在问题
附件5
耗材使用点评工作表
手术名称
知情同意
手术记录
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