《社区康复十二五实施方案》实施办法文档格式.docx

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依据中国残疾人“人人享有康复服务”评价指标体系的要求，各地应为有康复需求的残疾人普遍建立康复服务档案。

为此，全国残疾人康复工作办公室组织有关成员单位和中国残疾人康复协会相关专家，并征求了地方意见，编制了“残疾人康复服务档案”（2006年-2010年）。

该档案包括：

康复需求调查表、康复服务记录、康复服务评估三个部分，现就使用及填写方法说明如下：

一、康复需求调查表

此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

其内容包括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。

填写人员根据残疾人的实际情况在相应的□中划√或填写文字。

“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。

二、康复服务记录

康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。

“服务情况”主要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等。

服务人员于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

三、康复服务评估

康复服务评估于每年第四季度进行。

内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。

“残疾人康复服务满意程度”由残疾人或其监护人在相应□划√并签名；

“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应□划√和文字描述；

评估后由评估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

姓名

性别

男□女□

出生日期

年月日

民族

监护人姓名

与残疾人

关系

配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□邻里□其它□

联系

电话

家庭住址

残疾人证

有□无□

婚姻状况

未婚□已婚□离异□丧偶□

职业

就业□未就业□务农□

文化程度

文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□

主要生活来源

个人所得□家庭供养□不定期社会救助□

享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□

医疗保障情况

享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受农村合作医疗□得到医疗、康复救助□有其它医疗保险□费用全部自理□

生活自理程度

完全自理□需他人部分帮助□完全依赖他人帮助□

主要残疾

视力：

□（盲□低视力□）

听力：

□

言语：

□（失语□发音障碍□其他□）

肢体：

□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□儿麻后遗症□

关节疾患□畸形□其他□）

智力：

精神：

残疾等级

一级□二级□三级□四级□未评定□

致残原因

致残原因：

遗传□先天□疾病□药物中毒□创伤或意外损伤□

有害环境□原因不明□围产期因素□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其他□

致残时间：

年月（精神病首次发病时间：

年月）

康

复

需

求

康复

医疗

医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术□人工耳蜗植入□

肢体矫治手术□理疗□传统医疗□医疗、康复护理□

精神病服药□家庭病床□住院□转诊□

功能

训练

视力：

盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□

低视力视功能训练□其它□

听力语言：

听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□其它□

肢体：

运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其它□

智力：

运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□其它□

生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□其它□

精神：

工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□其它□

辅助

器具

助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□

助听器□人工耳蜗□语言训练器具□会话交流用具□

认知图片□认知玩具□启智用具□

生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□

轮椅、手摇三轮车等代步工具□防褥疮垫□集尿器具□

坐便器具□阅读书写器具□操作电脑辅助器具□装配假肢□

装配矫形器□其它器具□

文体用品□

其它服务：

购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍改造□

指导制作辅助器□

心理

服务

心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其它□

知识

普及

培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□

知识讲座□公益活动□社会宣传□其它□

转介

康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□信息服务□

知识普及□文化教育□职业培训□劳动就业□生活保障□

家庭无障碍改造□参与社会生活□其它□

其它

需求

填写日期：

年月日填写人：

康复需求调查表

康复服务记录

服务日期

服务情况

服务人员

年

月日

月日

（可另加页）

康复服务评估

2011年度

残疾人康复服务满意程度：

非常满意□满意□不满意□

残疾人或监护人（签名）：

服务效果：

优良□一般□较差□

下年度康复服务建议（文字描述）

评估人（签名）：

2012年度

2013年度

2014年度

2015年度

附件2

“十二五”社区康复统计汇总表（表一）

填表单位（公章）：

指标名称

指标单位

指标代码

数量

所辖社区数

个

1

其中：

已开展社区康复服务社区累计数

2

社区康复协调员累计数

人

3

本年度新增社区康复协调员人数

4

已建社区康复站社区累计数

5

本年度新建社区康复站社区数

6

社区内残疾人总数

7

已建社区康复服务档案人数

8

接受社区康复服务累计人数

9

本年度新增接受社区康复服务人数

10

填表说明：

市辖区、县（市）残联负责填写此表，并上报至地市残联。

指标说明

指标1指市辖区或县（市）所辖的社区总数。

指标2指截至本年度年末已开展社区康复服务工作的社区累计数。

指标3指截至本年度年末已经配备的专（兼）职社区康复协调员累计数。

社区康复协调员是指社区内负责组织卫生、教育、心理等专业技术人员，为社区内残疾人及其亲友举办知识讲座，开展康复咨询活动，发放康复科普读物，传授残疾预防知识和康复训练方法的人员。

指标4指本年度新配备的专（兼）职社区康复协调员人数。

指标5指截至本年度年末已经建立残疾人社区康复站的社区累计数。

社区康复站是指社区内为残疾人提供各种康复服务设施的统称，包括用于精神、智力残疾人康复的工（农）疗站、娱疗站、日间照料机构、社区卫生服务机构康复科等。

指标6指本年度新建残疾人社区康复站的社区数。

指标7指市辖区或县（市）所辖社区内的残疾人总数。

指标8指社区内已经建立社区康复服务档案的残疾人人数。

指标9指截至本年度年末开展社区康复服务工作的市辖区、县（市）依托各级各类康复机构、社区和家庭，得到康复服务的残疾人累计人数。

指标10指开展社区康复服务工作的市辖区、县（市）依托各级各类康复机构、社区和家庭，本年度新增的得到康复服务的残疾人人数。

附件3

“十二五”社区康复统计汇总表（表二）

市辖区总数

开展社区康复服务的市辖区累计数

本年度新开展社区康复服务的市辖区数

县（市）总数

开展社区康复服务的县（市）累计数

本年度新开展社区康复服务的县（市）数

11

12

13

14

15

16

地市残联根据各市辖区、县（市）填报的社区康复统计汇总表（表一），汇总后填写此表，并上报至省（自治区、直辖市）残联，省（自治区、直辖市）残联汇总后上报中国残联信息中心。

指标1指所辖区域内市辖区总数。

指标2指截至本年度年末开展规范化的社区康复服务，使各类残疾人得到基本康复服务的市辖区累计数。

指标3指本年度内新开展规范化的社区康复服务，使各类残疾人得到基本康复服务的市辖区总数。

指标4指所辖区域内县（市）总数。

指标5指截至本年度年末开展规范化的社区康复服务，使各类残疾人得到基本康复服务的县和县级市的累计数。

指标6指本年度内新开展规范化的社区康复服务，使各类残疾人得到基本康复服务的县和县级市总数。

指标7指所辖区域内的社区总数。

指标8指截至本年度年末已开展社区康复服务工作的社区累计数。

指标9指截至本年度年末已经配备的专（兼）职社区康复协调员累计数。

指标10指本年度新配备的专（兼）职社区康复