应用PDCA提高医疗安全不良事件的上报率Word格式文档下载.docx

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2、2016年10月份以前全院使用纸质上报，存在填报工作量大，流程繁琐，上报数量欠真实，数据统计不准确的现象。

（1）统计2016年第一季度、第二季度各部门医疗安全（不良）事件上报情况，如下表（图表1）：

（2）统计2016年第一季度、第二季度职能科室及临床医技科室医疗安全（不良）事件上报后九位的科室，如下表（图表2）：

科室

第一季度（例）

第二季度（例）

合计（例）

B超室

放射科

口腔科

1

疼痛科

4

5

综合内科

6

设备科

2

8

信息科

总务科

保卫科

3

（3）2016年10月份以前医疗安全（不良）事件上报表（图表3）

2、目标设定：

建立不良事件网上信息直报系统；

医疗安全（不良）事件上报例数比上半年上升50%以上。

（二）原因分析（P阶段）：

1、鱼骨图根因分析

2016年上半年医院安全（不良）事件上报率低鱼骨图分析（图表4）

调查50名医护人员，20名医技人员，10名管理人员，统计分析影响不良事件上报的因素为（图表5）：

项目

问题数

累计百分比

未建立非罚惩性的上报制度和流程

25

31.25%

没有对全院进行不良事件上报制度的培训

20

56.25%

没有便捷的上报系统或途径

15

75%

员工对不良事件上报不够重视，工作量大

12

90%

碍于面子，担心处罚

96.25%

医院没有统一的监管部门

100%

2、对影响医疗安全（不良）事件上报因素的真因分析（柏拉图）（图表6）

通过柏拉图分析，影响我院医疗安全（不良）事件上报的主要原因，依从为：

未建立非罚惩性的上报制度和流程、没有对全院进行不良事件上报制度的培训、没有完善便捷的上报系统或途径，上述3项内容做为重点改进内容。

（三）对策拟定（分层图）（P阶段）：

what

why

how

who

when

where

主题

原因

对策

责任部门

时间

地点

提高医疗安全不良事件上报

没有建立非惩罚医疗安全不良事件上报制度与流程

1、完善不良事件主动上报制度的修订，并制定相应的流程、方法；

对全院医疗安全不良事件进行统一管理、分类负责

质控办

（相关职能部门）

2016年7月

2、修订主动上报医疗安全（不良）事件上报制度，坚持非惩罚性、主动报告的原则，鼓励医务人员主动、自觉、自愿报告不良事件

3、定期（每季度）统计各部门不良事件上报情况，进行分析反馈

2016年8月

没有相关培训

1、加强不良事件主动上报相关知识培训

2、对医护人员进行相关知识的考核

9月-11月

学术报告厅

教学楼

上报系统不完善

1、建立不良事件网上信息

直报系统

2、对全院医疗安全不良事件上报系统进行培训

质控办（相关职能科室）

2、简化上报程序，与相关信息系统互联，方便医务方便快捷上报不良事件

（相关职能科室）

临床医技科室

3、整理数据，对全院不良事件进行分析、改进

2016年12月

（四）执行措施（D阶段）：

1、建立管理体系，对全院医疗安全（不良）事件实行统一管理，分类负责，修定完善医疗安全（不良）事件上报制度和流程。

①修定医疗安全（不良）事件报告制度、流程，并下发，组织全院医护

人员学习。

②设立院科两级医疗安全（不良）事件联络员，明确职责。

2、对全院医护人员进行医疗安全（不良）事件报告制度的培训与考核（质控办培训、护理部培训、药学部培训、设备科培训、输血科培训。

3、建立医疗安全（不良）事件信息化网络上报系统，对全院医疗安全（不良）事件实行统一管理，分类负责，明确各部门的职责，并实现部分信息统计功能。

4、质控办每季度对全院医疗安全（不良）事件进行统计、分析、评价、总结，制定防范措施，与各部门沟通，针对问题较突出的不良事件下发督办通知书。

（五）检查反馈（C阶段）：

①统计2016年第三季度、第四季度不良事件上报情况，如下表

②统计2016年第三季度、第四季度职能科室及部分临床医技科室医疗安全（不良）事件上报后九位的科室，如下表：

第三季度（例）

第四季度（例）

9

11

16

36

10

③改善前后情况（直方图）

（六）处理阶段（A阶段）

1、通过半年的改善，制定完善了医疗安全（不良）事件报告制度及流程，建立了无惩罚上报的激励机制，医疗安全（不良）事件上报例数由上半年820例提高到1534例，对及时消除医疗隐患起到积极的作用。

2、建立标准化的作业书

①建立统一的医疗安全（不良）事件上报系统。

②重新修定医疗安全（不良）事件上报制度及流程，建立医疗安全（不良）事件三级管理体系，明确职责

③建立有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度。

④定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理，并对改进的措施执行情况进行评估。

3、总结并采取进一步措施

①需加强员工对医疗安全（不良）事件的风险识别能力，采取积极有效的措施，减少医疗安全（不良）事件的漏报。

②需重视各职能部门对医疗安全（不良）事件报告的结果分析，及时形成有效的反馈，制定改善措施，防止同类事件在不同科室及不同个人身上发生，避免类似事件再次发生。

③进一步完善医疗安全（不良）事件报告系统，医院在建立系统初期，还有很多方面需要进一步完善，如医疗器械不良事件报告网络报告表单过于繁琐，不方便临床操作，大大减少了医疗器械的不良事件上报。

④进一步完善职能部门对本部门不良事件的审核与管理。