医学思维与创新-2PPT推荐.ppt

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有利于患者理解疾病发生，发展和有利于患者理解疾病发生，发展和转归中的不可预见性和意外性。

转归中的不可预见性和意外性。

有利于发挥医患双方在诊疗中的共有利于发挥医患双方在诊疗中的共同监督作用。

同监督作用。

美国法院对医患关系要素的判断美国法院对医患关系要素的判断11、医疗保健经营者专业或非专业的状态。

、医疗保健经营者专业或非专业的状态。

未经许可的医疗操作是过失表面证据。

22、病人与医疗保健经营者必须存在关系。

、病人与医疗保健经营者必须存在关系。

33、医疗保健经营者有责任遵循公认的操作、医疗保健经营者有责任遵循公认的操作标准。

标准。

44、罪责在于违反公认的操作标准。

、罪责在于违反公认的操作标准。

55、必须存在损害或伤害的结果，即身体的、必须存在损害或伤害的结果，即身体的或心理的。

或心理的。

66、因果关系，即最近原因，必须存在于损、因果关系，即最近原因，必须存在于损害或伤害和违反公认的操作标准之间。

害或伤害和违反公认的操作标准之间。

病人就诊的价值思考病人就诊的价值思考医疗技术价值：

有效性、先进性、医疗技术价值：

有效性、先进性、经济性、安全性；

经济性、安全性；

费用支出：

直接性、间接性（交通、费用支出：

直接性、间接性（交通、营养、陪护、就医误工等）；

营养、陪护、就医误工等）；

非费用支出：

时间、精神、精力等。

第二节第二节临床医学诊治决策思维临床医学诊治决策思维一、临床诊断思维一、临床诊断思维二、临床治疗思维二、临床治疗思维三、临床护理思维三、临床护理思维四、临床循证思维四、临床循证思维案例（案例（早期诊断）早期诊断）颇有名望的外科教授，平时体颇有名望的外科教授，平时体健，不吃药不打针，经常放弃例行健，不吃药不打针，经常放弃例行体格检查，一天晚饭后腹痛难忍，体格检查，一天晚饭后腹痛难忍，解痉止痛药无效，送急诊，自诉得解痉止痛药无效，送急诊，自诉得了了“肠梗阻肠梗阻”。

体检：

腹部膨隆、满腹压痛、腹部膨隆、满腹压痛、肝脏不易触及、肠鸣音几乎消肝脏不易触及、肠鸣音几乎消失。

未及腹腔穿刺，出现休克，失。

未及腹腔穿刺，出现休克，BPBP，抢救无效。

抢救无效。

尸解：

肝脏有直径肝脏有直径1010cmcm、3cm3cm、2cm2cm三个肿块，边缘不清，中央三个肿块，边缘不清，中央坏死出血，穿破肝包膜，形成坏死出血，穿破肝包膜，形成急性腹水，病理切片为肝细胞急性腹水，病理切片为肝细胞性肝癌。

性肝癌。

提示：

例行体检，例行体检，BB超也可帮助发超也可帮助发现肿瘤，早期诊断、早日治疗，现肿瘤，早期诊断、早日治疗，手术也许会有希望。

手术也许会有希望。

一一、临床诊断思维、临床诊断思维（一一）诊断概念诊断概念诊断是通过疾病的症状、体诊断是通过疾病的症状、体征和其它表现的分析识别疾病。

征和其它表现的分析识别疾病。

诊断学是研究认识疾病的基本理诊断学是研究认识疾病的基本理论及方法的学科。

论及方法的学科。

（二二）诊断的形成诊断的形成诊诊断断疾疾病病的的过过程程包包括括感感性性认认识识、理理性性认认识识和和验验证证认认识识三三个个阶阶段段。

前前二二者者就就是是由由实实践践到到认认识识，后后者者是是再再由由认认识识到到实实践践。

它它应应该该同同时时考考虑虑医医学学科科学学的的价价值值和和患患者者的经济价值。

的经济价值。

诊断疾病的具体步骤是：

（1）

（1）详详问问病病史史：

病病史史主主要要包包括括：

主主诉诉、现现病病史史、既既往往史史、家家族族史史、传传染染病病史史、婚婚姻姻史史、女女性性的的月月经经史、孕产史等。

史、孕产史等。

（2）

（2）体格检查：

体格检查：

对患者进行全面系统的体格对患者进行全面系统的体格检查，所获取的阳性体征是疾检查，所获取的阳性体征是疾病的客观表现，对诊断有重要病的客观表现，对诊断有重要价值。

即使是阴性体征，也是价值。

即使是阴性体征，也是确诊的重要反证确诊的重要反证。

（3）辅助检测：

辅助检测：

进一步获取诊断资料。

对诊断具有重要参考价值。

有些检查结果有助于确诊。

（4）（4）印印象象诊诊断断：

依依据据病病史史、体体检检和和辅辅助助检检查查所所收收集集的的资资料料，进进行行辩辩证证分分析析、综综合合、归归纳纳、演演绎绎等等逻逻辑辑思思维维，形形成成对对疾疾病本质的初步认识。

病本质的初步认识。

（5）（5）假假设设诊诊断断：

在在印印象象诊诊断断的的基基础础上上，制制订订一一个个可可行行的的治治疗疗方方案案，加加以以治治疗疗。

如如果果病病情情好好转转或或痊痊愈愈，证证明明诊诊断断可可以以确确立立。

否否则则，诊诊断断可可能能有有误。

进一步做特殊检查。

误。

（6）最最后后诊诊断断：

通通过过以以上上步步骤骤，仍仍不不能能确确立立诊诊断断，可可进进行行病病理理活活检检或或手手术术探探查查。

若若患患者者已已经经死死亡亡，争争取取尸尸检检，以以确确定定最最后后诊断。

诊断。

（三三）诊断术的发展诊断术的发展

（1）检体诊断：

检体诊断：

有有中中医医的的望望、闻闻、问问、切切和西医的视、触、叩、听。

和西医的视、触、叩、听。

（2）

（2）试验诊断试验诊断：

包包括括：

血血、尿尿、便便、痰痰、胃胃及及十十二二指指肠肠液液、脑脑脊脊液液、前前列列腺腺液液、精精液液及及某某些些病病理理穿穿刺刺液液常常规规检检查查和和特特殊殊检检查查；

肝肝、肾肾、内内分分泌泌及及免免疫疫功功能能的的检检测测；

染染色色体体、遗遗传传基因的检查等等。

基因的检查等等。

（3）（3）仪器诊断仪器诊断：

如如心心电电图图、心心音音图图、肺肺功功能能、肌肌电电图图、脑脑电电图图及及各各种种内内窥窥镜镜检检测测、XX线线诊诊断断、CTCT诊诊断断、磁磁共共振振扫扫描描诊诊断断、正正电电子子发发射射断断层层技技术术、同同位位素素诊诊断断、超超声声诊诊断断等等。

等等。

（4）试疗诊断试疗诊断：

在在临临床床实实践践中中，有有时时用用多多种种诊诊断断方方法法仍仍难难确确诊诊，可可对对可可疑疑疾疾病病予予以以相相应应的的疗疗法法进进行行治治疗疗，如如有有显显著著疗疗效效，即即可可确定诊断。

确定诊断。

（5）病理诊断病理诊断：

病病理理诊诊断断包包括括活活体体病病理理诊诊断断和和尸尸体体病病理理诊诊断断，病病理理诊诊断断在在临临床床诊诊断断中中占占有有极极重重要要的的位位置置，一一般般多多以以此此作作为为最最后后确确诊诊。

而而其其他他众众多多的的诊诊断断结结果果，多多为为参参考诊断。

考诊断。

（四四）诊断思维失误诊断思维失误1、先入为主先入为主2、只看表面只看表面3、经验主义经验主义4、片面局限片面局限案例（治疗技术案例（治疗技术II）中等规模医院患者，男性，中等规模医院患者，男性，6464岁，岁，转移性腹痛转移性腹痛66小时伴恶心呕吐，小时伴恶心呕吐，WBCWBC数数12000/12000/mmmm33，急性阑尾急性阑尾手术，术后二天内无大不适，手术，术后二天内无大不适，T:

T:

37.5,37.5,P:

P:

84/84/分分。

第第三三天天，诉诉腹腹胀胀，恶恶心心，BPBP，HRHR，腹腹部部膨膨隆隆，XX线线示示腹腹腔腔游游离离气气体体，腹腹穿穿血血性性腹腹水水，未未等等剖剖腹腹探探查查，休休克克，抢抢救救无无效效而而死死亡亡。

回顾手术回顾手术：

主治大夫主刀，助手为实主治大夫主刀，助手为实习习医医生生，剪剪线线用用尖尖头头直直剪剪。

分析分析：

术后并发腹膜炎：

断端问题术后并发腹膜炎：

断端问题？

损伤肠道？

损伤其它脏器？

尸解尸解：

回肠穿孔，医源性损伤回肠穿孔，医源性损伤二、临床治疗思维二、临床治疗思维（一一）疾病治疗的涵义疾病治疗的涵义临床治疗方案的确定，是一个临床治疗方案的确定，是一个实践、认识、再实践、再认识实践、认识、再实践、再认识不断循环的往复，不断提高认不断循环的往复，不断提高认识接近病人实际情况的心理识接近病人实际情况的心理过程，同样具双重价值的权衡。

过程，同样具双重价值的权衡。

（二二）疾病治疗的方法疾病治疗的方法1.按医学体系分按医学体系分

（1）

（1）传统医学疗法传统医学疗法

（2）

（2）现代医学疗法现代医学疗法2.按治疗对象分按治疗对象分

（1）

（1）男男科科

（2）

（2）妇产科妇产科（3）（3）儿儿科科（4）（4）老年科老年科（5）（5）内内科科（6）（6）外外科科3.3.按疾病部位分按疾病部位分神经系统疾病；

神经系统疾病；

精神系统疾病精神系统疾病内分泌系统疾病；

内分泌系统疾病；

运动系统疾运动系统疾病；

病；

呼吸系统疾病；

消化系统消化系统疾病；

疾病；

血液系统疾病；

循环系统疾病；

泌尿系统泌尿系统疾病；

口腔系统疾病；

感感官官系系统统疾疾病病；

免免疫疫系系统统疾疾病病；

皮肤系统疾病。

4.按治疗手段分按治疗手段分药物疗法；

药物疗法；

手术疗法；

针灸针灸疗法；

疗法；

按摩疗法；

心理疗法；

生理疗法；

物理疗法；

食物食物疗法；

营养疗法；

气功疗法。

（三）治疗性医源性疾病的预防（三）治疗性医源性疾病的预防1.1.不断提高诊疗水平不断提高诊疗水平2.2.对诊断不明者应更慎重对诊断不明者应更慎重3.3.力争彻底治疗力争彻底治疗4.4.防治本身疾病防治本身疾病5.5.医护要认真负责医护要认真负责6.6.提高患者认识提高患者认识案例（治疗技术案例（治疗技术IIII）男性，男性，5252岁，拟诊肺岁，拟诊肺CaCa，准准备手术。

术前一天早上静脉滴备手术。

术前一天早上静脉滴注注5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水10001000mlml，1010时时半左右输液滴完，家属通知护半左右输液滴完，家属通知护士，护士匆匆换上另一瓶盐水。

士，护士匆匆换上另一瓶盐水。

1010分钟后，病人出现烦躁，分钟后，病人出现烦躁，呼吸困难，颜面青紫，全身抽呼吸困难，颜面青紫，全身抽搐，随即昏迷，抢救无效，呼搐，随即昏迷，抢救无效，呼吸心跳停止吸心跳停止尸解：

明确死因尸解：

明确