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医疗病历书写的基本原则医疗病历书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整。
客观、真实、准确、及时、完整。
客观n1、病史与症状:
患者对症状及病史的描述的主观性n要求:
尽可能按照病人描述本意书写。
按照病人描述本意书写。
医师应当按照逻辑关系,尽可能的运用医学术语进行客观描述。
n2、体征:
必须为医师亲自诊查所得的阳性和阴性结果n要求:
强调亲历性,不是听来得或抄袭的他人结果,更不能主观臆测。
记录所获得的体征(阳性体征及有鉴别意义的阴性体征)。
真实n要求:
n如实记录病人疾病的发生、发展和病情演变全过程n如实记录目前阳性与阴性体征n如实反映疾病的严重程度n如实准确记录各项检验检查结果(其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号)-切忌流水帐式记录,应按照相应的逻辑关系、应用医学术语准确描述。
准准确确n医师对病人提供的病史资料进行加工提炼,归纳总结出病人的本次入院(就诊)的主诉。
n要求:
尽可能按照病人描述本意书写按照病人描述本意书写n体征记录必须准确,对于诊断,要能够明确疾病诊断,不能够明确诊断的,也应该充分体现目前医师所能够掌握的可能的疾病状况,而不能用含糊的术语充当诊断。
及及时时
(1)
(1)n按照法定时限,完成医疗文书的记录。
n入院记录应在次日主治医师查房前完成,最迟须在入院后24小时内完成。
n首次病程记录在患者入院后8小时之内完成。
n日常病程记录的相关要求:
对危急患者应当根据病情变化随时书写病程记录。
每天至少1次,记录时间具体到分钟对病重患者,至少2天记录一次对病情稳定的患者,至少3天记录一次主治医师查房记录应当于患者入院48小时内完成及及时时
(2)
(2)n抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
记录抢救时间应当具体到分钟。
n死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
记录死亡时间应当具体到分钟。
n常规会诊意见记录应由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。
n急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录n手术记录应在手术完成后24小时之内完成。
完整完整n医师询问病史要周全,尽可能全面了解一切对诊断有帮助的病史。
n医师对患者的查体要详细,记录时既要包括阳性检查结果,也应包括重要的阴性检查结果,尤其是有鉴别诊断意义的阴性检查结果。
中医病历书写规范中医病历书写规范(2010年年7月月1日起执行日起执行)入院记录书写规范及要求入院记录书写规范及要求n入院记录是指患者入院后,由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
n入院记录的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
n入院记录的内容及要求入院记录的内容及要求n一般情况;
n主诉;
现病史;
既往史;
个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史;
n体格检查(包括中医望、闻、切诊和西医查体);
专科检查;
辅助检查;
n初步诊断;
n医师签名和时间。
n(11)一般情况(11项内容)姓名性别年龄民族婚姻状况出生地职业发病节气入院时间记录时间病史叙述者n删除了:
住址、工作单位n(22)主)主诉诉
(1)
(1)n主诉-是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间n要求:
根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了,词语要规范、严谨、尽量采用医学术语,一般以不超过20个字为宜。
主诉中的时间统一使用阿拉伯数字。
(22)主)主诉诉
(2)
(2)一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但是,在确实没有症状和体征的情况下,诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。
如:
“食管癌术后2月,右上腹痛1周”。
n主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出,(最多不超过三项)如:
n劳累后心慌气短2年,不能平卧3天。
n上腹疼5年,呕血、便血1天。
n发热伴尿频、尿急、尿痛2天。
n腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。
n(33)现病史(6项内容)n现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。
应注意记录具有鉴别诊断意义的阴性症状等n主要内容包括:
发病情况:
发病时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
主要症状特点及其发展变化情况:
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素,以及发展演变情况。
伴随症状:
记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
发病以来诊疗经过及结果:
记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
发病以来一般情况:
结合十问简要记录发病后的寒热、饮食、睡眠、二便、体重等情况与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
n(44)既往史)既往史n是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括:
既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、事物或药物过敏史等n(55)其他情况(个人史、月经及婚育史、家族史、月经史、家族史)个人史:
记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、有无冶游史。
婚育史、月经史:
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录经带胎产史,初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经时间),月经量、痛经及生育等情况家族史:
父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
n(6-76-7)体格检查)体格检查n一般要求:
先上后下,先整体后局部。
n中医查体要求:
望闻切诊顺序记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象n西医查体要求:
视触叩听顺序。
n内容包括:
体温、脉搏、呼吸、血压。
n一般情况(发育、营养、神志、体态),皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
n(88)专科情况)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况(脑内科、神经外科、外科、肛肠科、皮肤科、妇科、中医外科、骨伤科等)(99)辅助检查)辅助检查n是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
n应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
n(1010)初步诊断:
)初步诊断:
n初步诊断:
是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。
n如初步诊断为多项时,应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
n入院时的诊断一律写“初步诊断”。
写在入院记录末页中线右侧,包括中医诊断(双重诊断)和西医诊断。
-建议另起一行错2字格书写(见举例说明)n修正诊断:
凡“症状待诊”的诊断,以及出院诊断与入院诊断相差太大,上级医师应做出“修正诊断”,写在入院记录末页的左侧(与初步诊断对齐)。
医师签名,并注明日期。
入院记录格式一般项目入院记录格式一般项目(顶行居中)入院记录姓名性别年龄民族婚姻状况出生地职业发病节气入院时间记录时间病史叙述者入院记录格式主诉入院记录格式主诉(空两字格)主诉:
阵发性心慌10年,加重1周住院记录格式现病史住院记录格式现病史n(空两字格)现病史:
患者缘于10年前因情绪激动而出现心慌,当时无明显胸闷、胸痛,无喘息、气短,无头晕、黑蒙,无神志改变等症状,患者未进行诊治,经休息心慌症状逐渐缓解。
此后患者心慌时有发作,每因情绪变化而加重,其间曾就诊于“某某医院”,查24小时动态心电图提示:
室性早搏36000个/24h,诊为“心律失常,频发室性早搏”,给予“慢心律”150mgq8h、“心律平”150mgq8h口服治疗,患者心慌明显明显减轻,服药2个月后复查24小时动态心电图示:
室性早搏800个/24h;
后患者坚持服用上述药物治疗,病情相对稳定。
1周前患者因情绪激动心慌加重,伴乏力,无胸闷、胸痛,无头晕,无神志改变等症状,患者就诊于我院,于门诊口服草药治疗,心慌较前有所减轻,为系统诊治而于今日收入我病区。
现主症:
心悸,乏力,饮食可,睡眠差,夜梦较多,二便调。
住院记录格式既往史住院记录格式既往史n(空两字格)既往史:
否认高血压病、冠心病、糖尿病病史;
否认肝炎、结核等传染病史;
无职业病、中毒、输血病史;
否认外伤史、手术史。
否认青霉素、磺胺等药物及食物过敏史。
住院记录格式其它情况住院记录格式其它情况n(空两字格)其它情况:
生于河北,久居石市,未曾到过边远牧区及疫区,生活居住条件可,居住地无潮湿之弊,否认烟酒药物等嗜好。
工作环境良好,否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史;
否认冶游史。
月经13岁初潮,周期28天,带经4天,末次月经2004年某月某日,量少色暗,有痛经史;
25岁结婚,孕1产1,女儿及配偶体健。
否认遗传病家族史。
住院记录格式体格检查(住院记录格式体格检查
(1)(居中)体格检查(空两字格)T:
36.5P:
74次/分R:
20次/分BP:
105/75mmHg(空两字格)神志清醒,精神尚可,表情自如,行走自如,头颅无畸形,双目有神,白睛不黄,黑睛无云翳,耳鼻无异常,口唇暗红,口角不歪,喉核不大。
颈项无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬。
胸膺无畸形,无鸡胸,虚里搏动应手。
腹平坦、柔软,无青筋暴露,胃脘无压痛,未触及症瘕痞块。
无龟背,四肢关节活动自如,无红肿热痛,双下肢无水肿。
语言流利,气息均匀,未闻及咳嗽,未闻及呻吟、谵语等声,未闻及异常体气及口气。
皮肤弹性尚可,无斑疹白陪及出血点,尺肤不热。
颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。
舌质淡,苔薄白,脉沉结。
(以上内容为中医查体内容)住院记录格式体格检查(住院记录格式体格检查
(2)n(空两字格)发育正常,营养中等,神志清楚,面色红润,语言流利,体态自如,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,额纹对称,眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇暗红,无紫绀,双侧扁桃体不大
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