神经外科诊疗常规Word下载.docx
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(2)头颅MRI及各种功能成像;
(3)必要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查;
(4)必要时行脑电图、诱发电位检查。
(5)腰穿,脑脊液检查;
(6)血气分析
(7)如有合并伤,按相关专科要求,完善必要检查。
【治疗】
1.一般治疗
(1)密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况;
(2)吸氧,保护呼吸道通畅,必要时行气管插管或气管切开,防止误吸。
对出现呼吸异常者,早期行呼吸机辅助呼吸,及时纠正低氧血症;
(3)镇静、止痛;
(4)止血;
(5)控制血压;
(6)防止高热,亚低温治疗;
(7)控制血糖,
(8)纠正水电解质和酸碱失衡;
(9)防治癫痫发作,防治各种并发症:
包括深静脉血栓形成;
应激性溃疡;
肺部感染;
泌尿系感染;
褥疮等;
(10)脑保护药物;
(11)营养支持,肠内营养;
(12)缓解脑血管痉挛,改善脑供血治疗,预防外伤性脑梗塞;
(13)其它脏器损伤,请相关专科会诊,协助诊治。
2.颅高压治疗:
(1)颅内压监测:
强烈推荐:
急性重型脑挫裂伤患者(GCS3~8分);
推荐:
急性轻中型脑挫裂伤患者(GCS9~15分),急性轻中型脑挫裂伤合并全身多脏器损伤休克的患者。
(2)降颅压阶梯式治疗方案。
包括:
①气管插管,正常通气,足够的镇静、镇痛;
②适度抬高头部(30°
);
③脑室造瘘-脑室引流;
④甘露醇、速尿、甘油果糖等;
⑤亚低温;
⑥手术减压;
⑦巴比妥冬眠治疗等。
3.手术治疗
(1)手术指征:
①对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)的病人,如果出现进行性意识障碍和神经功能损害,药物无法控制高颅压,CT出现明显占位效应,应该立刻行外科手术治疗;
②额颞顶叶挫裂伤体积>
20毫升,中线移位>
5毫米,伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗;
③急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人,通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg,应该行外科手术治疗;
④急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无意识改变和神经损害表现,药物能有效控制高颅压,CT未显示明显占位,可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下,继续药物保守治疗。
(2)手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;
如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
4.针灸、理疗、高压氧治疗和功能训练等。
【出院指征】
1.患者病情稳定,生命体征平稳,无明显并发症。
2.体温正常,各项化验无明显异常,切口愈合良好。
3.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。
【出院带药】
1.神经营养药。
2.癫痫发作给予抗癫痫药。
(许海雄,柯以铨)
颅脑损伤-------急性硬膜下血肿
1.头部外伤史,临床症状较重,并迅速恶化,尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿,伤后短时间内可发展为濒死状态;
2.意识障碍:
伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠,或昏迷的程度逐渐加深;
较少出现中间清醒期;
3.颅内压增高表现:
颅内压增高症状出现较早,其间呕吐和躁动比较多见,生命体征变化明显(Cushing’s反应);
4.脑疝症状:
出现较快,尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿,一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大,并出现去脑强直、病理性呼吸等症状;
5.局灶症状:
较多见,早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。
6.头颅CT扫描:
是诊断的主要依据,表现为颅内新月形高密度影。
诊断明确者均应入院观察治疗;
重型损伤(GCS3~8分)或有严重合并伤者应收住NICU。
(1)头颅X线平片。
(2)头颅MRI及各种功能成像。
(3)必要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查。
(6)血气分析。
1.一般治疗
(1)密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况;
对出
现呼吸异常者,早期行呼吸机辅助呼吸,及时纠正低氧血症;
(7)控制血糖;
(8)
纠正水电解质和酸碱失衡;
包括深静脉血
栓形成;
(11)
营养支持,肠内营养;
(12)其它脏器损伤,请相关专科会诊,协助诊治。
①强烈推荐:
急性重型颅脑损伤患者(GCS3~8分);
②推荐:
急性轻中型颅脑损伤患者(GCS9~15分),急性轻中型颅脑损伤合并全身多脏器损伤休克的患者。
④甘露醇、速尿、甘油等;
⑦巴比妥昏迷等。
①急性硬膜下血肿>
30ml、颞部>
20ml、血肿厚度>
10毫米,或中线移位>
5毫米的病人,需立刻采用手术清除血肿;
②急性硬膜下血肿<
30ml、颞部<
20ml、血肿最大厚度<
10毫米,中线移位<
5毫米、GCS评分>9分急性硬膜下血肿病人,可以先行非手术治疗。
如果出现伤后进行性意识障碍,GCS评分下降>
2分,应该立刻采用外科手术治疗。
【出院指征】
1神经营养药。
2癫痫发作给予抗癫痫药.
(许海雄,柯以铨)
自发性蛛网膜下腔出血(SAH)
1.突发头痛:
80%~95%。
2.意识障碍:
50%以上有短暂意识障碍。
3.脑膜刺激征。
部分病人可有局灶性体征,最常见为动眼神经麻痹。
4.辅助诊断:
急诊头颅CT阳性;
对于CT阴性,但临床症状高度符合的患者,需腰椎穿刺脑脊液检查排除出血;
对于头颅CT、腰椎穿刺脑脊液检查可疑病例应行计算机体层扫描血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)或选择性全脑血管造影(DSA)排除颅内动脉瘤。
5.评估SAH出血严重程度。
(根据CT影像)
Fisher分级
Fisher级别
分级标准
1级
未见出血仅见基底池出血
2级
CT上发现弥散出血,尚未形成血块
3级
较厚积血,垂直面上厚度〉1mm(大脑纵裂,岛池,环池)或水平面上(侧裂池,脚间池)长X宽>
5mmX3mm广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内出血
4级
脑内血肿或脑室内积血,但基底池内无或少量弥散出血
改良Fisher分级
改良Fisher级别
0级
未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血
仅见基底池出血
仅见周边脑池或侧裂池出血
广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内出血
基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血
6.评估动脉瘤性SAH临床严重程度。
(根据临床表现)
级别
Hunt和Hess
(1968)(1974)
世界神经外科联盟分级(1998)
GCS
运动功能障碍
Ⅰ
无症状或头痛,颈阻明显
15
无
Ⅱ
脑N麻痹(Ⅲ、Ⅳ)
中~重度头痛、颈阻
13-14
Ⅲ
嗜睡或错乱
轻度神经功能缺失
有
Ⅳ
昏迷、中~重度偏瘫
去脑强直早期
7-12
有或无
Ⅴ
深昏迷、去脑强直、濒死
3-6
1.一旦明确诊断必须入院治疗。
2.高度怀疑者入院排查。
3.Hunt和HessⅠ-Ⅲ可收住普通病房,Ⅳ、Ⅴ应收住重症监护室。
1.血常规+血型
2.常规血生化检查
3.出凝血时间
4.胸片、心电图
5.出血原因检查
6.术前感染相关筛查
【自发性蛛网膜下腔出血(SAH)诊治流程】
CT显示蛛血/腰穿SAH
阴性DSA\CTA\MRA
CTA\MRA阴性→急诊DSA
(尽量72小时内)阳性
未显示动脉瘤或显示动脉瘤或
其他血管性病变其他血管性病变
药物治疗血管内介入或手术夹闭脑室、蛛网膜出血量大者
脑室、蛛网膜下腔
引流,抗血管痉挛
三周后DSA检查DSA随访术后3月
(酌情)CTA术后1年
MRA术后2年
术后5年
三月后DSA检查术后10年
1.入院即需抗血管痉挛治疗;
2.后期需改善脑供血治疗;
3.手术治疗者:
术前预防性使用抗生素;
【转院标准】
确诊或高度怀疑SAH,缺乏进一步诊治的设备与技术条件,应告知患者亲属病情及近期再出血的风险及后果,征得其亲属同意后可转诊处理。
【出院标准】
1.病情已稳定。
2.病因已查明并有效治疗。
或已行DSA及MRI检查但病因未明者。
【随访】
所有病例应至少临床或和影像随访1~2年。
(陆永建)
脑膜瘤
1.局灶性症状,因肿瘤呈膨胀性生长,病人往往以头痛和癫痫为首发症状。
根据肿瘤部位不同,还可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。
在老年病人,尤以癫痫发作为首发症状多见。
2.颅内压增高症状多不明显,尤其在高龄病人。
在CT检查日益普及的情况下,许多患者仅有轻微的头痛,甚至经CT扫描偶然发现为脑膜瘤。
因肿瘤生长缓慢,所以肿瘤往往长得很大,而临床症状还不严重。
有时病人眼底视乳突水肿已很严重,甚至出现继发视神经萎缩,而头痛并不剧烈,没有呕吐。
值得注意的是哑区的肿瘤长得很大,而脑组织已无法代偿时,病人才出现颅内压增高的表现,病情会突然恶化,甚至会在短期内出现脑疝。
3.脑膜瘤对颅骨的影响:
临近颅骨的脑膜瘤常可造成骨质的变化。
可表现为骨板受压变薄,或骨板被破坏,甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜下,头皮局部
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