急性腰扭伤临床路径文档格式.docx
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腰痛病(急性腰扭伤)临床常见证型:
气滞血瘀证
湿热内蕴证
肝肾亏虚证
(三)治疗方案的选择
1.诊断明确,第一诊断为腰痛病(TCD编码:
BNS150)(急性腰扭伤ICD编码:
S33.501)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤15天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合腰痛病(急性腰扭伤)的患者。
2.门诊治疗疗效不佳者。
3.患者同时并发其他疾病,但在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
4.有以下情况者不能进入本路径:
(1)有手术指征者。
(2)合并腰椎间盘突出症、腰椎不稳、发育性椎管狭窄者
(3)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。
(4)曾经接受腰椎手术治疗或腰椎畸形者。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)腰椎正侧位、功能位、双斜位X线片。
(2)血常规、尿常规、便常规。
(3)肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、血沉。
(4)心电图。
(5)胸部透视或胸部X线片。
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如腰椎CT或MRI、肌电图、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白等。
(八)治疗方法
1.手法
(1)松解类手法
①松腰法:
包括掌根揉按、肘点腰骶、推散法,约需10~15分钟。
②俯卧位扳压法:
患者取俯卧位,术者用两手从胸背部至腰骶部的两侧、自上而下轻轻揉按,持续3~5分钟,以缓解腰肌紧张和痉挛。
然后按压揉摩阿是穴、腰阳关、命门、肾俞、大肠俞、次髎等穴,以镇静止痛。
最后术者用左手压住腰部痛点用右手托住患侧大腿,摇晃拔伸数次后,用力作反向扳动。
(2)整复类手法
①旋转复位法
适用于腰痛病腰椎有旋转移位更明显者,手法旋转力更强,定位更准。
患者坐在双联椅的前椅上,医者坐在后椅上,一手拇指触偏移棘突并固定之,另一手自患者腋部上肩,手把握对侧肩部,然后使患者前屈600-900,同侧屈450,在拇指推挤棘突向对侧外上方的同时,另一手向后上方旋转,听到“咯”的一声。
然后在对侧的上方或下方棘突定位,按上述操作步骤重复进行一次。
②斜搬法
适用于腰痛病。
患者侧卧床上,使位于上面的下肢屈髋屈膝900,位于下面的下肢伸直位。
医者一手扶持肩前部,另一手扶持臀部,两手用力,方向相反,力量相等,推拉搬(注意交叉点在患椎上),当遇到阻力时,突然加大推拉力,常听到“咯”的一声。
然后患者改另一侧卧,按上述操作方法进行,手法告毕。
2.针灸疗法
①刺灸法
主穴:
以压痛点为主,夹脊、患侧环跳、阳陵泉、昆仑。
辨证配穴及针刺手法:
证属湿热内蕴者取患侧足三里,用泄法;
证属气滞血瘀者配大肠俞、血海,用泄法;
证属肝肾亏虚型者配绝骨、肾俞(或气海),用补法。
②电针法
在刺灸法主穴中选取4-6个腧穴,针刺得气后通电,用密波或疏密波。
3.牵引疗法
采用骨盆牵引法,患者仰卧于病床,缚骨盆牵引带,牵引重量可根据患者感受进行调节,一般在20kg左右,每日牵引1次,每次约30分钟。
适用于腰痛病疼痛剧烈,活动受限,肌肉紧张的患者。
4.其他外治法:
敷贴、熏蒸、涂擦、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。
5.辨证选择口服中药汤剂
气滞血瘀证:
行气活血,通络止痛。
湿热内蕴证:
清热、祛湿、通络。
肝肾亏虚证:
补益肝肾,通络止痛。
6.物理治疗:
红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。
7.功能锻练
8.其他疗法
9.根据病情需要,选择消炎、止痛、营养神经等药物对症治疗。
(九)出院标准
1.腰背部疼痛症状消失或明显好转。
2.日常生活能力基本恢复。
3.没有需要住院治疗的并发症。
疗效评定
方法1
1、治愈:
腰部疼痛消失,脊柱活动正常。
2、好转:
腰部疼痛减轻,脊柱活动基本正常。
3、未愈:
症状无改善。
方法2:
JOA下腰痛治疗效果评价标准满分29分
1、主观症状(9分)A-3分、B-2分、C-1分、D-0分
(1)下腰痛
A、无任何疼痛B、偶尔轻微疼痛
C、频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛D、频发或持续的严重疼痛
(2)肢体疼痛或麻木
A、无任何疼痛B、偶尔的轻微症状
C、频发的轻微症状或偶发严重症状D、频发或持续的严重症状
(3)步态
A、正常B、虽有症状,也可步行超过500米
C、步行小于500米,即出现腰痛,刺痛,无力
D、步行小于100米,即出现腰痛,刺痛,无力
2、临床体征(6分)A-2分、B-1分、C-0分
(1)直腿抬高试验(包括加强实验)
A、正常B、30度—70度C、<
30度
(2)感觉障碍
A、无B、轻度异常(主观感觉不到)C、明显异常
(3)运动障碍
A、正常(肌力5级)B、轻度无力(肌力4级)C、明显无力(肌力0-3级)
3、日常活动受限度(14分)A-正常2分、B-轻度受限1分、C-明显受限0分
(1)平卧翻身;
(2)站立;
(3)洗漱;
(4)前屈;
(5)坐1小时;
(6)举重物;
(7)行走
4、膀胱功能(0分)A-0分、B--3分、C--6分
A、正常B、轻度受限C、明显受限
(二)疗效评价:
治疗前后症状或中医证候积分下降百分率计算公式:
[(治疗前积分-治疗后积分)÷
治疗前积分]×
100%。
临床控制:
减少大于或等于90%;
显效:
大于或等于70%,小于90%;
有效:
大于或等于30%,小于70%;
无效:
减少小于30%。
(十)有无变异及原因分析
1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。
二、中医临床路径住院表单
适用对象:
第一诊断为腰痛病(TCD编码:
S33.501)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院日:
≤15天实际住院日:
天
时间
年月日
(第1天)
(第2天)
(第3-7天)
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□实施各项实验室检查和影像学检查
□完成上级医师查房,进一步明确诊断,指导治疗
□向家属交代病情和治疗注意事项
□实施手法等治疗措施
□上级医师查房明确诊断及诊疗评估。
□根据患者病情变化及时调整治疗方案。
重点医嘱
长期医嘱
□专科护理常规
□中医辨证治疗
□牵引疗法
□物理治疗
临时医嘱
□血、尿、便常规
□腰椎X线片
血糖及其他必要生化检查
□心电图
□胸透或胸部X线片
□对症治疗
□分级护理
□普食
□松解类手法
□整复类手法
□针刺
□灸法
□其他外治法
□实施中药调理
□其他疗法
□必要时复查异常项目
□必要时请相关科室会诊
主要护理工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□按医嘱完成护理操作、日常治疗
□完成常规生命体征的监测
□治疗前中医情志疏导、健康教育
□饮食指导
□安排并指导陪护工作
□晨晚间护理、夜间巡视
□安抚疏导、健康教育
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
责任
护士
签名
医师
(8-15天)
(16-20天)
(出院日第21天)
□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。
□强调运动疗法及康复疗法的应用。
□交代出院注意事项、复查日期
□完成出院记录
□通知出院
□制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼
□开具出院诊断书
长期医嘱:
临时医嘱:
□运动疗法
□康复疗法
□停止所有长期医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
□协助办理出院手续
□送病人出院。
□交代出院后注意事项
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