腰椎间盘突出症临床路径最全版Word文档下载推荐.docx
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3.尿便障碍或单根神经麻痹,需急诊手术。
(四)标准住院日为7-15天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。
2.如患有其他疾病,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。
(六)术前准备3-5天。
1.必须的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、血电解质、血糖;
(3)凝血功能;
(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(5)胸片、心电图;
(6)腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。
2.根据患者病情可选择:
(1)肺功能、超声心动图(老年人或既往有相关病史者);
(2)对于部分诊断不明确的患者,术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊;
(3)有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
(七)选择用药。
抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
(八)手术日为入院第4-5天。
1.麻醉方式:
全麻或硬膜外麻醉、腰麻。
2.手术方式:
开窗或半椎板切除髓核摘除术者,原则上不使用内植物;
如需要做全椎板切除,可选用内植物。
3.输血:
视术中情况而定。
(九)术后住院恢复4-11天。
1.必须复查的检查项目:
腰椎正侧位片,血常规、尿常规。
2.术后处理:
(1)抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行;
(2)术后镇痛:
参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》;
(3)激素、脱水药物和神经营养药物;
(4)术后康复:
支具保护下逐渐进行功能锻炼。
(十)出院标准。
1.体温正常,常规化验指标无明显异常。
2.伤口愈合良好:
引流管拔除,伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况),无皮瓣坏死。
3.术后复查内植物位置满意。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.围手术期并发症:
伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症:
老年患者常合并基础疾病,如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等,手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗,从而延长治疗时间,并增加住院费用。
3.内植物的选择:
由于病情不同,使用不同的内植物,可能导致住院费用存在差异。
二、腰椎间盘突出症临床路径表单
适用对象:
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日7-15天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单及相关检查单
□上级医师查房与术前评估
□上级医师查房
□继续进行相关检查
□根据化验和相关检查结果,对患者的手术风险进行评估
□必要时请相关科室会诊
□根据病史、体检、平片、CT/MRI等,行术前讨论,确定手术方案
□完成术前准备与术前评估
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□凝血功能
□感染性疾病筛查
□肝肾功能、电解质、血糖
□胸片、心电图
□腰椎平片、CT/MRI
□肺功能、超声心动(根据患者情况选择)
□请相关科室会诊
□术前医嘱:
常规准备明日在
全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行
◎腰椎间盘切除术
◎腰椎人工间盘置换术
□术前禁食水
□抗生素皮试
□配血
□一次性导尿包
□备皮
□术前晚灌肠
主要
护理
工作
□入院宣教:
介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教
□观察患者病情变化
□心理和生活护理
□宣教、备皮等术前准备
□提醒患者明晨禁水、禁食
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
住院第4-5天
(手术日)
住院第5-6天
(术后第1天)
住院第6-7天
(术后第2天)
□手术
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□注意神经功能变化
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□上级医师查房,注意术后病情变化
□注意引流量
□注意观察体温
□完成常规病历书写
□根据引流情况,明确是否拔除引流管
□注意伤口情况
□麻醉后护理常规
□腰椎术后护理常规
□一级护理
□明日饮食
□轴线翻身
□伤口引流记量
□留置尿管
□抗生素
□激素
□神经营养药物
□心电血压、血氧监护
□吸氧
□补液
□其他特殊医嘱
□脱水(根据情况)
□消炎止痛药物
□通便
□镇痛
□补液(根据情况)
□一/二级护理
□拔除引流,停引流记量(根据情况)
□停激素
□换药
□时观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□观察患者情况
□指导患者术后功能锻炼
住院第7-8天
(术后第3天)
住院第7-14天
(出院前日)
住院第8-15天
(出院日)
□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项,如:
返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
□患者办理出院手续,出院
□停抗生素
□停尿管
□拍摄术后腰椎平片
出院医嘱:
□出院带药:
神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素
□嘱日后拆线换药(根据出院时间决定)
□一月后门诊复查
□如有不适,随时来诊
□指导患者办理出院手续
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