下消化道出血的诊断与治疗PPT文档格式.ppt
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创伤少,存在假阳性和定位错误,用于初歩出血定位p本检查对Meckel憩室合并出血有重要诊断价值,异位胃粘膜对锝有浓集作用选择性腹部血管造影选择性腹部血管造影适用于:
内镜检查和X线钡剂造影不能确定的不明原因出血因严重出血或其他原因不能进行内镜检查者出血量0.5ml/min时,可以发现造影剂在出血部位溢出,有比较准确的定位价值小肠镜检查小肠镜检查n明确出血部位n内镜下活检n内镜下治疗胶囊内镜检查胶囊内镜检查u患者吞服胶囊内镜后u内镜在胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析u初歩研究显示其阳性检出率高于小肠镜检查吞棉线试验吞棉线试验u约2米长的白色棉线,让患者吞入u末端固定在患者衣领u1224小时后拉出棉线,测量门齿至胆染距离和血染距离,可大致推测出血部位u该检查可检出上段空肠以上的出血手术探查手术探查u各种检查不能明确出血u持续大出血危及患者生命u有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现,此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶下消化道出血的诊断歩骤下消化道出血的诊断歩骤n症状、体征n实验室检查n结肠镜全结肠检查nX线小肠钡剂造影检查下消化道出血的诊断歩骤下消化道出血的诊断歩骤p不明原因消化道出血,出血停止期:
l小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段l有条件可作小肠镜l胶囊内镜检查;
p不明原因消化道出血在出血发作期:
应及时作99m锝标记红细胞静脉注射,腹部核素扫描腹腔动脉造影,以期发现出血部位及病变出血不止危及生命者行手术探查,探查时可辅以术中内镜检查治疗原则治疗原则u补充血容量u抗休克u止血治疗u病因治疗一般治疗一般治疗n禁食,卧位休息n保持呼吸道通畅,必要时吸氧n立即建立输液通道n心电监护,监测P、Bp、R、尿量及神志变化n观察便血与黒粪情况n备血、査Hb、RBC、红细胞压积与BUNn必要时行中心静脉压测定补充血容量补充血容量紧急输血指征:
n改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快n失血性休克n血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%补液量是否充分的判断指标补液量是否充分的判断指标p临床表现:
Bp、P、尿量、口渴、颈静脉充盈补足-颈静脉充盈良好不足-颈静脉完全塌陷p中心静脉压:
正常8-12cmH2O15输液过量p尿量:
正常人酶小时尿量25-50ml达到-入量足够仍少-补液不足治治疗疗药物治疗左半结肠出血凝血酶保留灌肠血管活性药物应用血管加压素0.20.4U/min维持静点生长抑素250ug/min维持静点如作动脉造影,可在造影完成后动脉滴注血管加压素0.10.4U/min,对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药内镜下止血内镜下止血钛夹止血电凝止血APC微波治疗动脉栓塞治疗动脉栓塞治疗u超选择性动脉插管,注入栓塞剂u本法缺点是可能引起肠梗死u拟进行肠段手术切除的病例紧急手术治疗紧急手术治疗p内科保守治疗仍出血不止危及生命,无论出血病变是否确诊,均是紧急手术的指征。
下消化道出血常见疾病下消化道出血常见疾病鉴别诊断鉴别诊断
(一)小肠出血
(一)小肠出血uCrohnCrohn病:
病:
可侵犯全部胃肠道,但好发部位为回肠末端,原因不明。
u病理改变早期为粘膜小溃疡伴出血,后期可形成裂隙溃疡而深达肌层,并可穿透肠壁形成瘘管,非干酪性肉芽肿。
u临床表现主要为腹痛、恶心、呕吐、体重下降及腹泻,大便可混有脓血及粘液,出血量不多。
u结肠镜病变主要在回肠末段及邻近结肠且成非连续性、非弥漫性分布,可有纵行溃疡,伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变。
(一)小肠出血
(一)小肠出血u小肠肿瘤:
小肠肿瘤:
小肠肿瘤引起的出血多为显性出血,病人可排黑便或暗红色大便,少数为隐性出血。
u小肠肿瘤在消化道肿瘤中为较少见的一种肿瘤,良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤样息肉、血管瘤等。
恶性肿瘤有腺癌、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤,包括淋巴细胞瘤、网状细胞瘤、何杰金病等。
u小肠肿瘤最常见的临床表现为腹痛、消化道出血、腹部肿物。
其他症状有食欲不振、消瘦、贫血,恶性淋巴瘤可有高烧。
出血原因多为肿瘤继发糜烂、溃疡、出血量可大可小。
诊断主要依据腹部CT、MRI、X线及术中内镜、腹部血管造影等。
(一)小肠出血
(一)小肠出血u肠结核:
肠结核:
好发部位为回盲部。
病理改变为结核性肉芽肿,干酪样坏死,可发现有结核杆菌。
u如机体的过敏反应强,病变以渗出为主,干酪坏死成溃疡,即溃疡性肠结核,如机体免疫强,则病变以肉芽组织增生为主,形成结核结节,即增殖性肠结核。
u临床表现为腹痛、腹泻、便秘交替,结核中毒症状。
后者以溃疡型结核多见,粪便可呈脓血样,但较少见。
(一)小肠出血
(一)小肠出血u急性出血坏死性肠炎:
急性出血坏死性肠炎:
是以小肠广泛出血及坏死为特征的急性炎症。
以腹泻、便血、腹痛、发热及中毒症状为主要临床表现。
一般认为与营养不良、饮食不当、病态反应及肠道病原体感染有关。
u病变主要在空肠及回肠,也可波及其他肠段。
病理改变主要是肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞而引起的出血性坏死,甚至可引起肠穿孔。
u诊断要点:
小儿与青年、有急性腹痛、呕吐、腹泻、发热,或继而出现血便、肠梗阻征象或败血症休克。
X线检查可见小肠充气、扩张、黏膜皱襞模糊、粗糙。
立位片可见有大小不等的气液平面。
坏死肠襻部位有时可见一致密不规则阴团。
肠穿孔时可见气腹征。
轻者可做腹腔镜检查,可见肠管充血、水肿、出血,肠壁粗糙、坏死、粘连。
血常规可见不同程度的贫血,中性粒细胞正常或明显升高,核左移,部分出现中毒颗粒。
大便常规检查,隐血试验阳性,镜检有大量红细胞和白细胞。
(一)小肠出血
(一)小肠出血u血管发育不良:
血管发育不良:
又称血管扩张、动静脉畸形,是一种包括小动脉、小静脉、毛细血管在内的血管扩张症候群,是引起小肠出血的常见原因之一。
u出血的原因可能是由于毛细血管内压力增高而破裂,或因肠内容物的摩擦使变薄的血管破裂。
u多见于老年人,不少60岁以上老年人因其他疾病进行内镜检查时,偶然发现本病。
可发生显性或隐性胃肠道出血,约70%80%的小肠出血即由该病引起,临床上常表现黑便,或只有大便OB阳性,病程长时可出现贫血的症状和体征。
u诊断血管发育不良主要依靠内镜检查及血管造影,由于本病的自然病史、发展经过、预后均无特异性和规律性,故对患者能发生出血、出血程度及反复性等方面,均无依据和指标可供参考。
相当于一部分患者会有程度不一,时间不定的反复出血,出血常呈自限性,或经保守治疗后停止,但仍会发生再出血。
因此,对偶然发现的血管发育不良,如无出血,一般不必给予预防性治疗。
(一)小肠出血
(一)小肠出血uMeckelMeckel憩室:
憩室:
是胚胎期卵黄管之回肠末端闭合不全的残留部分,多位于回盲末端,男性较女性略多见,在30岁以下小肠出血的男性患者中,2/3由此引起,典型的Meckel憩室呈指状,长0.5cm13cm不等。
直径小于回肠,多位于距回盲瓣80100cm距离内,半数憩室内含有异位组织,大多是胃粘膜,故能分泌胃酸和胃蛋白酶,引起憩室的消化性溃疡和出血。
还可发生肠套叠、肠梗阻、憩室炎等并发症。
因胃粘膜对99
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- 消化道 出血 诊断 治疗