肿瘤医院核心制度项文档格式.docx

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8、首诊活动中，首诊医师有责任有义务向患者家属及时告知病情和解答患者或家属的咨询问题。

二、三级医师查房制度

1、医院实行科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师三级技术职称医师查房制度。

2、查房前医护人员作好准备工作；

查房时，自上而下逐级严格要求，认真负责。

住院医师报告病历及诊治过程，并提出需要解决的问题，上级医师根据病情做必要的检查和病情分析，并提出具体的处理意见。

3、三级医师查房制度。

科主任每周一次总查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。

主任、副主任医师每周查房1—2次。

内容包括审查和决定急、重、疑难患者、新入院患者及其它特殊病人的诊断、治疗计划、医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作，对所查病人应亲自询问诊疗情况和病情变化、补充病史及体征，了解生活及一般情况，系统而又有重点的查体。

4、主治医师查房每日一次，应有住院医师参加。

内容包括：

系统了解主管住院患者的病情变化、系统体检、检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危未明确诊断、治疗效果不佳的患者重点进行检查讨论，确定新方案、决定出院、转科、会诊。

检查住院医师病历，听取病人对医护人员的意见。

5、住院医师每日查房至少二次，系统巡视检查所管病员的全面情况，对危重病人随时观察处理，及时报告上级医师。

对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者重点巡视、综合检查、结果分析、完善诊疗意见、检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱，妥善安排患者膳食，主动征求患者对医疗、护理生活安排等方面的意见。

6、床位医师在书写上级医师查房记录时应在记录日期后注明上级医师的姓名及职称，内容应包括对病史和体征的补充，诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划，查房记录必须由查房医师用红笔在查房后3天内审阅并签名，注明审签日期。

三、会诊制度

1、科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

2、科间会诊

（1）门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。

会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；

属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

（2）病房会诊

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见．以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。

主治医师签字后，由护士送往会诊科室。

被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。

会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。

会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果，诊断及处理意见详细记录于病历上。

如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。

对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

3、急诊会诊

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急，危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申清单上注明“急”

字。

在特别情况下，可电话邀请。

会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。

会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

4、院内会诊

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。

一般应提前将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。

医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。

主治医师报告病历，必要时院长参加。

经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

5、院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。

由科主任提出申请，医务处同意，报请院长批准。

医务处与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。

会诊由科主任主持。

院长，医务科长参加。

主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。

需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务处批准，特介绍信前往会诊。

外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊的目的及要求。

院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

6、外出会诊

外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务处派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。

要谦虚谨慎。

杜绝高傲自大；

要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。

7、会诊时应注意的问题

⑴会诊科应严格掌握会诊指征

⑵

切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。

经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。

认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。

主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

⑶任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

⑷急会诊必须随叫随到，普通会诊必须在24小时内完成。

四、疑难病例讨论制度

1、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论。

诊断明确的危重护理病人、经积极抢救3—5天后仍未脱离危险、病情仍不稳定者需进行科内讨论。

2、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者,必须科内进行讨论。

科内讨论后仍未明确者或涉及多种技术力量支持的，必须及时汇报医务处，组织院内会诊讨论。

3、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害需要进行讨论。

4、凡是《江苏省手术分级管理》中规定的甲、乙类手术，术前必须进行科内讨论。

小儿≤3岁、高龄≥70周岁、复杂、诊断不明、控查性手术、甚或院内外技术支援、本院新开展的手术、同一疾病3三天内再次手术者、重要脏器摘除或影响功能的手术、外宾、离休老干部及重要领导手术者，均必须进行科内讨论。

同时邀请麻醉科派员参加一起讨论。

5、死亡病例的讨论应该在一周内完成，特殊病例及时讨论。

尸解病例可以在尸检报告后一周内讨论。

6、讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。

7、病例讨论会由床位主治医师提出申请后及时由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师负责主持进行。

8、各种讨论除死亡病例讨论记录外，不需另立专页，在横行适中位置标明。

各种讨论的记录格式、内容、主持人等请参照江苏省《病历书写规范》四版要求。

五、术前讨论制度

术前讨论指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等所作的讨论。

1、不折不扣地认真贯彻执行江苏省医院手术分级管理（暂行）及医院批准认可的涉及各类医务人员手术权限，个人要自觉遵守，上级医师及科主任要把好关，医务处要严格审核督查，分管院长要行使职权。

2、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。

床位分管医师负责术前各项医技检查准备，汇报病史，整理记录讨论意见，分管主治医师审核认可。

必要时可请麻醉科或相关专科医师参加。

3、充分发扬学术民主，畅所欲言。

科主任或主持人总结的规范讨论模式，讨论重在手术适应症和禁忌症的掌握分析，在权衡利弊得失，尊重科学，实事求是的基础上由各级负责人慎重，综合决策，要充分认识手术安全、手术预后，麻醉及手术中可能发生意外情况及相应防范措施以及术中注意事项等。

坚决反对讨论走过场的敷衍了事伪科学做法，更要严禁不顾能力，不计后果的超范围手术，把关的责任人为科主任及麻醉科主任。

4、医院建立术前讨论责任人制度：

甲、乙类手术为科主任或具有医院认可的副高职称以上的对应专业技术人员；

重大特殊手术，复杂诊断不明的探查性手术，再次性手术，新开展手术及涉及脏器切除或影响功能等的手术为分管院长或医务处主任。

5、需报院部参加和申报审批的择期手术：

省医院手术分级管理规定（暂行）中非急诊的甲类手术；

年龄≥70周岁，小儿≤3周岁或基础疾病多，夹杂症复杂，脏器功能差，手术风险特别大的病人手术；

复杂、诊断不明的探查性手术；

再次性手术；

新开展手术，项目；

涉及脏器切除或影响功能的手术；

需多种或外院专家协作参与的手术以及领导干部、台胞、侨胞、外籍人员等特殊人员的手术。

6、对予手术适应症不明确，禁忌症较明显或手术风险特别大，而病员及家属态度坚决的所谓“事到尽头博一起”的个别病人，提倡在术前充分讨论，做好防范措施基础上的术前公证。

7、术前讨论结束后由讨论责任人牵头，相关医师共同参加的术前谈话和签订手术同