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4.其他检查
对颅脑外伤或颅占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。
对疑有脑供血不足病人,可行脑血流图、转颈试验与颈动脉多普勒检查等。
对手术切除标本,应描述眼观所见,并送病理学检查。
囊肿、脓肿液体,应注意镜检原虫(阿米巴、弓形虫等)、包虫(棘球蚴)、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等,细胞学检查、蛋白定量。
为排除颅咽管瘤,需行胆固醇定量。
二、神经外科病历举例
入院记录
金娥,女,30岁,宾阳人,汉族,宾阳纸板厂工人。
因右眼视力进行性减退,眼球突出、失明7年,闭经2年,于1991年5月8日入院,病史由本人口述,当天记录。
患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。
2周后发现右眼视力突然减退,视物模糊不清,有双影。
12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。
曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗,未见效果。
现因右眼失明,伴有泌乳现象、闭经已2年,病情逐渐加重,特来沪求医。
平素体分健。
3岁时患过“庥疹”,否认其他外伤,手术与药物过敏史。
出生于原籍,在当地工作,未到过外地。
无烟酒嗜好。
月经3/31~32,血量中等,无痛经史。
26岁结婚,1984年人工流产,1987年足月生产一女孩,健康,末次月经1989年6月。
丈夫健在。
父亲有高血压多年,母、兄、妹均健在,否认其他病史。
体格检查
体温37℃,脉搏80/min,呼吸80/min,血压12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。
发育正常,营养中等。
自动体位,神志清,对答切题,体检合作。
皮肤色泽正常,无压痛。
颈软,颈静脉无怒。
气管居中,甲状腺不肿大,无血管性杂音。
胸廓对称,呼吸运动平稳。
胸壁无压痛,乳房对称,挤压时有乳法溢出。
两肺呼吸音清晰,未闻与干、湿罗音与摩擦音。
心尖搏动在左第五肋间锁骨中线侧1cm处,心界不扩大,心律齐,P2>A2。
各瓣音区心音正常,未闻与杂音,腹部微隆,对称,腹式呼吸存,未见肠型畸动波。
腹软,无肌紧,无压痛与反跳痛,肝脾未触与。
肠鸣音正常。
外阴、肛门正常。
脊柱、四肢无畸形,运动自如,关节无红肿,无运动障碍。
神经系统检查
意识清楚、语言确切,记忆力减退,定向力、计算力均无障碍。
无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。
表情忧郁。
无强迫观念与情感、思想、行为分裂等表现。
嗅觉正常。
视力:
右眼失明,左眼0.8。
视野左侧正常。
眼底:
右侧视盘苍白,边缘模糊;
左侧边界不清,生理性凹陷消失,隆起,屈光度3D,动、静脉比例1:
4。
右眼上睑下垂,眼球外突、固定、处于外展位,露白0.2cm,向运动受限。
左眼正常、右瞳0.45cm,圆形,对光反射直接、间接均消失。
面部感觉存在,对称。
口无偏斜。
右侧角膜反向迟钝,左侧正常。
面肌对称,露齿、鼓颊、听力正常。
转颈、耸肩有力。
无声音嘶哑,无吞咽困难与饮水呛咳。
伸舌居中,舌肌无萎缩。
全身感觉存在。
四肢活动不受限,肌力V级,无不自主运动。
全身浅、深反射均正常。
巴林斯奇征与克尼格征未引出。
植物神经功能正常。
检验与其他检查
血红蛋白110g/L,红细胞3.7×
1012/L,白细胞计数6×
109/L,中性65%,淋巴30%,嗜酸2%,单核3%,嗜酸粒细胞计数88×
109/L。
出血时间2min,血凝时间
1
min。
尿常规正常,大便黄软,镜检有蛔虫卵少许。
2
头颅X线平片:
视神经孔位见右侧轮廓模糊,邻近有组织块影与其重叠,右眶上裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。
右颈侧动脉造影:
提示大脑前动脉向对侧移位,大脑中动脉起始部受压向,呈弧形移位。
脑电图检查:
各区弥散性低中幅θ波,伴有少量δ波,提示中、高度异常脑电图。
CT检查:
右侧蝶骨嵴1/3脑膜瘤。
最后诊断(1984-5-23)
初步诊断
1.脑膜瘤,(纤维型)蝶骨嵴1/3,右
1.脑膜瘤,蝶骨嵴1/3,右
2.眶上裂综合征,右
3.垂体前叶功能减退症,继发性
4.肠蛔虫病
志坚
志坚/白冰
入院病历
金娥
工作单位职别
宾阳纸板厂工人
性别
女
住址
宾阳纸板厂三村20号
年龄
30岁
入院日期
1991-5-8
婚否
已婚
病史采取日期
籍贯
宾阳
病史记录日期
民族
汉
病情述者
患者本人
主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年,闭经2年。
现病史患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。
2周后发现右眼视力突然减退,视物模糊不清,且有视物成双。
在宾阳县医院就诊,曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩,经服药(药名不详)、针炙、埋线等多种方法治疗,未见效果,视力继续减退。
1985年7月右眼失明,右眼球明显突出。
左眼视力无障碍。
嗅觉存在。
1987年足月生产一女儿婴,
岁时断乳,但两侧乳腺仍有泌乳现象,且闭经已2年,病后乏力、怕冷、性欲减退。
发病期
间无发热、恶心、呕吐症状。
近期在×
×
中心医院就诊,经行右侧颈总动脉造影,发现右侧蝶骨嵴1/3部位有占位性病变,经会诊后转来本院。
过去史平素体健,3岁时曾患过“麻疹”,否认其他传染病史与皮肤病史。
幼年接种牛痘,未接受其他预防接种。
系统回顾
五官器:
无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。
呼吸系:
无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系:
无心慌、气急、发绀、水肿与阵发性呼吸困难。
消化系:
无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血与黑便史。
血液史:
无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、血尿与排尿困难史。
神经精神系:
无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍与精神错乱史。
运动系:
无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位与骨折史。
外伤、手术、中毒与药物过敏史:
无。
个人史
出生于宾阳县。
20岁中学毕业后,分配在宾阳纸板厂工作至今。
未到过外地无烟酒嗜好。
未吃过生鱼、生肉。
否认与动物密切接触史。
月经与生育史:
月经15
3
,经量中等,无痛经史,26岁结婚,1977年人工流产,次年
31~32
10月足月生产一女婴,健在。
未次月经1989年6月。
丈夫健康。
家族史
父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在,否认有类似病史。
体格检查
一般情况
体温37℃,脉搏80/min,呼吸18/min,血压12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,,体重50kg。
发育正常,营养良好,自动体位。
表情忧郁,意识清楚,对答切题,体检合作。
皮肤
色泽正常,弹性良好,无水肿、黄染、多汗,无皮诊、紫癜。
淋巴结
全身浅表淋巴结未触与。
头部
头颅:
无畸形,无压痛、外伤疤痕。
头发黑,有光泽,分布均匀,无脱发。
眼部:
眉毛无脱落,脻毛无倒生,两眼睑无浮肿,睑结膜与球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明。
余详见神经系统检查。
耳部:
两侧耳部郭无畸形,外耳道无溢脓与出血,乳突部无压痛,听力粗测正常。
鼻部:
鼻翼无扇动,无鼻阻塞,无流涕,鼻中隔无偏曲,各鼻窦部无压痛。
口腔:
口唇无发绀与疱疹,无龋病、缺齿,齿龈无肿胀、出血与溢脓,舌苔黄,质红,稍干燥。
口腔粘膜无出血与渍疡。
咽后壁无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。
颈部对称,颈静脉无怒,颈部右侧稍饱满(3天前曾行右侧颈动造影)。
颈软,气管居中,甲状腺不肿大,未闻与血管杂音。
胸部胸廓外形正常,双侧对称,肋间平坦,运动如常,肋弓角约90°
胸壁无肿块、无压痛与扩血管,双乳对称下垂,挤压有乳汁溢出。
肺脏
视诊:
呈胸式呼吸,节律与深浅正常,呼吸运动双侧正常。
触诊:
语音震颤两侧盯等,无摩擦感。
叩诊:
反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度约4cm。
听诊:
呼吸与语音传导双侧对称,无增强与减低现象,无摩擦音与干湿罗音。
心脏
未见心尖搏动,心前区无膨隆。
心尖搏动在左第5肋间锁骨中线侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤与摩擦
感。
左右心界正常,如右表:
锁骨中线距前正中线9.5cm。
心率80/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻与杂音,P2>A2,无心包摩擦
音。
腹部 视诊:
腹壁对称、平坦,无静脉曲、蠕动波,脐部下凹。
腹柔软,无压痛与跳痛。
未触与肿块、异常搏动与波动。
肝下缘在右缘下1cm
剑突下3cm,肝缘锐、软、表面光滑、无压痛,胆囊、脾与双肾均未触与。
肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,上下全长11cm。
肝、脾区均无叩击痛,腹部
无移动性浊音。
肠鸣音正常,4~5/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻与血管杂
外阴与肛门 外生殖器发育正常,阴毛不稀硫。
肛门处无外痔,肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。
脊柱与四肢
脊柱无畸形、压痛与叩击痛,四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲。
肌力与肌力正常,肌肉未见萎缩。
关节无红肿、畸形与运动障碍,甲床无微血管搏动,股动脉与肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。
神经系统检查
精神状况
意识清楚,语言确切,理解力正常,记忆力减退,尤以远记忆为差,定向力、计算机无障碍。
无幻觉、妄想、猜疑、欣快,易激动。
无强迫观念与情感、思想、行为分裂表现。
颅神经
1.嗅神经
双侧嗅觉正常,无减退、消失、异常或过敏现象。
2.视神经
右眼失明,左眼远视力0.8。
视野:
右眼因失明无法测定,左眼在正常围。
右眼视盘边缘模糊;
左侧视盘边界不清,生理凹陷消失、隆起,屈
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