中医院科室综合目标考核方案Word下载.docx
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2.每发生一起非医疗性投诉扣0.5分,扣完为止。
遵守医院各项规章制度,按时完成医院布置的各项任务,按时参加医院、科室会议并及时传达容,院周会传达率达100%(2分)
1.遵守各项规章制度得2分,对于非医疗违规行为每查实一次扣0.5分。
2.发现科收受红包、药械、试剂、药材回扣,当事人扣年终奖,科室扣2分。
3.每发现一次未完成扣0.5分;
扣完为止。
4、无科室会议记录扣0.5分。
科室定期开展科学宣传、健康教育及医患座谈会(1分)
1.每月按时宣传得2分。
2.每查实缺一个月扣0.5分。
科室出院病人随访率大于80%(1分)。
1、出院病人随访率不达标,每降低1个百分点扣0.1分。
2、未进行随访不得分。
依
法
执
业
及
培
训
(5分)
依法执业,外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批(1分)
发生违法执业事件(如:
非注册医师独立当班、无证人员单独操作),该项不得分。
未按要求上报、审批扣0.2分,扣完为止。
参加全院性学习情况(1分)
少1人次扣0.2分,扣完为止。
中医师带徒工作完成情况(1分)
少10个百分比扣0.5分,扣完为止。
科室有进修学习、实习管理及登记(1分)
无相关登记不得分,少一次扣0.5分。
科室定期组织业务学习并有学习记录(1分);
1、有完整记录和签到得0.5分;
2、抽查医护人员学习笔记(抽查5人,1人不合格扣0.1分)。
发
挥
中
医
特
色
优
势
中医优势病种诊疗方案(3个以上)(1分)
1.无方案扣1分。
2.病历中无充分体现扣0.5分。
3.不完善扣0.5分。
上级医师查房中医辩证容(1分)
1.无上述容扣1分。
2.容不完整扣0.5分。
中医特色服务项目达到标准要求(2分)
1.未开展扣2分。
2.少一项扣1分
中医治疗率≥70%(2分)
每小于10个百分点扣0.7分,扣完为止。
中医临床路径应用(1分)
1.无路径扣2分。
2.病历中未应用扣1分。
中药饮片使用(2分)
未达标每下降1个百分点扣0.2分
年度中医诊疗方案总结分析(1分)
1.无总结分析扣3分。
2.不完善扣1分。
疗
质
量
(42分)
医疗文书质量(10分)
1、严格执行《中医病历书写基本规》,病历合格率≥90%,无丙级病历。
2、严格执行患者知情同意制度,规书写告知文书。
1、每项病历缺陷扣1分。
2、每处医师未签字扣0.2分。
3、病历出现拷贝扣2分。
4、沟通、知情告知不达要求,每项扣0.2分。
5、出现丙级病历该项不得分。
医疗核心制度执行情况(10分)
严格执行首诊负责制等十三项核心制度
1、未执行“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象,每发现1人次扣0.5分。
诊断不明的患者,首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊,每发现1人次扣0.5;
2、抢救记录有缺陷,缺相关科室会诊1例扣0.2分、无抢救记录1例各扣0.2分;
3、会诊制度未按规定时间会诊发现一例次扣0.2分;
会诊记录欠规发现一例次扣0.5分。
4、交班记录过简单发现一例次扣0.2分;
漏交病人一例次扣0.5分;
漏项或缺双签字每一例次扣0.2分。
5、死亡病例未讨论该项不得分。
讨论格式缺陷一项扣0.2分。
6、疑难、危重病例讨论每月至少一例次,不讨论不得分;
讨论格式缺陷一项扣0.5分。
合理用药(5分)
1、严格控制药占比(2分)
2、严格执行抗菌药物管理制度(2分)
3、处方点评(1分)
1、药占比达到规定比例得2分,每超过1个百分点扣0.1分;
2、抗菌药物各项指标(DDD值、住院患者抗菌药物使用率、Ι类切口手术患者预防使用抗菌药物比例及时间)不达标一项扣0.5分;
3、不合理、滥用、超权限使用抗菌药物该项不得分。
单病种管理及临床路径工作(5分)
1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。
2、有规的单病种管理标准。
3、建立单病种管理登记,每月一次活动,提出持续改进措施,每季度对单病种管理进行总结分析。
4、规实施临床路径工作,有登记,每月一次活动,每季度一次总结分析,体现持续改进。
1、未开展单病种管理扣5分。
2、未开展临床路径工作扣5分。
3、考核要点(入径率、变异分析、有无患者知情同意书)达不到要求每项扣2分。
医疗安全管理(5分)
1、有危急值登记及处理(2分)
2、统计科室投诉及差错事故情况。
(2分)
3、积极开展不良事件报告制度。
(1分)
1、无危急值登记及处理记录一项扣0.5分。
2、有过失投诉扣1分。
3、发生医疗差错扣2分。
4、发生医疗事故扣3分。
5、漏报、瞒报、迟报一例扣0.5分
6、其他不符合要求每项扣1分。
输血管理(5分)
1、严格执行输血技术操作规(1分)
2、执行临床用血申请(备血1600ml以上医务处审批)、登记制度,执行输血前检验和核对制度(2分)
3、有输血不良反应登记报告制度(1分)
4、输血适应证合格率≥90%(1分)
1、现场抽查2人,操作不规不得分。
2、有制度得1分。
未执行1人扣1分。
3、有制度得1分,未登记报告1人扣0.5分。
4、无输血适应症该项不得分。
其他(2分)
1、积极开展药械不良反应报告制度(1分)
2、其他需要上报的事项(1分)
1、漏报、瞒报一例扣0.5分
2、其他不符合要求每项扣0.5分。
护
(15分分)
感
染
(8分)
医务人员严格执行无菌技术操作(2分)
1、无菌物品及非无菌物品分区存放,标识清楚,无菌包干燥,标识清楚,分类放置,无过期,一项不合格扣0.5分;
2、酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂注明开启时间,瓶盖严密,缺一项扣0.5分。
制定消毒隔离工作制度,并严格执行,作好记录(2分)
有制度得2分,未执行扣1分。
门诊日志登记(2分)
登记项目齐全得2分,缺一项扣0.1分。
法定传染病报告率100%(2分)
1.达指标得2分。
2.每漏报1例扣0.5分。
医疗废物处理(2分)
1、分类放置,标识清楚,生活垃圾不得混入医疗废物,一项不合格扣0.5分;
2、医疗废物登记记录规、及时,无漏项、代签字等,一项不合格扣0.2分。
务
增
长
1、业务收入比同期增长
2、药品收入占业务收入比例下降
1、业务收入比同期每超过增长1个百分点加1分。
2、药品收入占业务收入比例每下降1个百分点加1分。
医技(影像)科室综合目标考核细则
(6分)
(4分)
依法执业,外出会诊、讲座等行为均正规上报、审批(1分)
(82分)
设备、设施情况(15分)
严格遵守操作规程,无人为设备损毁,做好设备使用记录。
造成设备人为损坏的扣10分,
无设备使用记录5分,不完整扣2分
执行技术操作规,实行科学的质量控制标准,开展临床随访,定期进行质量评价。
(20分)
1、有质量控制标准,定期进行质量评价。
2、医务人员应按技术操作规程工作。
3、各种检查项目,有操作规程及诊疗常规。
4、有病例讨论、集体阅片及审核制度。
5、开展临床随访,放射、CT、MRI、超声诊断报告随访有记录。
一项不达标扣2分。
医学影像资料的质量符合临床要求情况。
1、开展的检查、治疗项目能满足临床需求。
2、保证医学影像资料质量。
(1)CR、DR甲级片率>60%,废片率<1%。
(2)MRI甲级片率>95%,废片率<0.5%.
3、大型X线机检查阳性率≥50%;
CT检查阳性率≥60%;
MRI检查阳性率≥60%。
4、影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据。
考核要点一项不达标扣2分。
医学影像诊断报告及时、准确、规,有审核制度。
1、要求书写规,容准确、表达清楚,无非专业用语,图像描述与诊断结论符合,能按照临床提出的要求出具报告,检查报告能为临床提供有效信息。
2、报告必须由具备资格的人员签发,进修、实习生写的报告要有上级医师签名。
3、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度。
4、对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度。
5、医学影像诊断报告时限:
普通平片报告时间≤90分钟。
CT、MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时。
超声检查报告时间≤30分钟。
急诊CT、急诊心电图、急诊平片检查报告时间≤30分钟。
1、严格执行危急值报告制度(2分)
1、无危急值登记扣0.5分。
3、、发生医疗差错扣2分。
4、、发生医疗事故扣3分。
6、、其他不符合要求每项扣1分。
3、无菌物品及非无菌物品分区存放,标识清楚,无菌包干燥,标识清楚,分类放置,无过期,一项不合格扣0.5分;
4、酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂注明开启时间,瓶盖严密,缺一项扣0.5分。
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