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心脏的容量负荷也必然增加。
关(关闭不全)心(先心病)前夫(前负荷)评(贫血)价(甲亢)
2、诱因:
感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。
呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。
3、心衰发生发展的基本病理机制:
心室重构。
心衰分期:
A期(前心衰阶段):
有高危因素,尚无心脏结构或功能异常,也无心衰症状;
B期(前临床心衰阶段):
无心衰症状,但已发展为结构性心脏病;
C期(临床心衰阶段):
已有基础结构性心脏病,既往或目前有心衰症状;
D期(难治性终末期心衰阶段):
需要特殊干预治疗的难治性心衰。
(二)心功能分级
1、Killip分级(急性心梗用):
心梗临床表现:
最早出现疼痛(必须有这个症状)。
Ⅰ级:
无肺部啰音和第三心音;
Ⅱ级:
肺部啰音<1/2肺野;
有左心衰竭;
Ⅲ级:
肺部啰音>1/2(急性肺水肿);
Ⅳ级:
心源性休克(血压<90/60mmHg)。
Killip分级记忆:
1无2啰半;
3肿4休克
2、用NYHA分级(非急性心梗):
没有心梗或者不是急性的就是NO心梗,为NYHA。
患者有心脏病,但日常活动不受限制。
一般活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
【爬楼能爬顶楼】
Ⅱ级(心衰Ⅰ度):
患者有心脏病,以致体力活动轻度受限制。
休息时无症状,一般活动(每天日常活动)引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
【爬楼梯到3楼】
Ⅲ级(心衰Ⅱ度):
患者有心脏病,以致体力活动明显受限制。
休息时无症状,但小于一般体力活动,或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
【爬楼梯到2楼】
Ⅳ级(心衰Ⅲ度):
患者有心脏病,休息时也有心功能不全或心绞痛症状,进行任何体力活动均使不适增加。
【在底楼喘气】
NYHA分级记忆:
一无二轻三明显;
四级不动也困难
3、6分钟步行试验:
<150m为重度心衰;
150-450m为中度;
>450m为轻度。
二、慢性心力衰竭
(一)临床表现
1、左心衰:
症状:
主要为肺淤血、心排出量降低的表现。
临床表现:
(1)呼吸困难:
表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)和端坐呼吸,严重时可出现急性肺水肿。
劳力性呼吸困难可为首发症状(最早出现)。
随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)。
(2)咳粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)。
(3)两肺底湿啰音和喘鸣音;
两肺底常可闻及湿啰音(中小水泡音)和喘鸣音。
心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进,舒张期S3奔马律(心衰特有体征之一)。
心源性哮喘(也叫夜间阵发性呼吸困难)有高血压史,禁用肾上腺素;
支气管哮喘无高血压史,禁用吗啡(抑制呼吸);
氨茶碱两者都可用。
2、右心衰:
(1)症状:
体循环淤血。
食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。
(2)体征:
肝颈静脉回流征阳性(按压肝脏30-60秒),颈静脉充盈或怒张;
下垂性对称性水肿(双下肢),右心奔马律(胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律)。
右心衰引起淤血的主要器官:
肝,脾,胃肠道。
左心衰的病人一般有高血压病史,因为体循环高压。
高血压+劳力性呼吸困难=左心衰
左心衰+右心衰=全心衰
交替脉:
左心衰、高血压性心脏病、急性心梗、主闭;
奇脉:
右心衰、大量胸腔/心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、支气管哮喘;
水冲脉:
甲亢、脚气病、严重贫血、主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘。
3、全心衰:
左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。
继发于左心衰而形成的全心衰,当右心衰出现后,左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。
(二)诊断:
首选超声心动图,用于心室的收缩和舒张。
1、收缩功能:
评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数(EF)。
正常左室射血分数(LVEF)>50%,运动时至少增加5%;
右心室射血分数(RVEF)应>40%;
2、舒张功能:
评价心脏舒张功能的主要指标是E/A。
心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰,正常时E/A>1.2。
【E早A晚】
3、血浆脑利钠肽(BNP)测定:
有助于心衰诊断和预后判断,对未经治疗的患者,如其水平正常,则可排除心力衰竭的诊断。
4、心衰时,心室壁张力增加,心室肌内不仅BNP分泌增加,ANP的分泌也明显增加,使血浆中ANP及BNP水平升高,其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。
为此,血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。
5、肌钙蛋白:
多表明心肌损伤或心肌梗死。
6、中心静脉压(CVP):
代表了右心房或胸腔段腔静脉内的压力变化,在反映全身血容量及心功能状态方面比动脉压要早。
正常值为0.49~0.98kPa(5~10cmH20)。
当CVP<0.49kPa(5cmH20)时,表示血容量不足;
>l.47kPa(15cmH2O)时,则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高;
若CVP>l.96kPa(20cmH2O)时,则表示存在充血性心力衰竭。
(三)治疗
1、首先控制感染。
2、药物治疗
(1)利尿剂:
最常用,通过排水排钠减轻容量负荷。
①噻嗪类:
轻度心衰首选,痛风和高血糖禁用(因其可引起高尿酸血症、低钾和高血糖等)。
②速尿(呋塞米):
肾功能不全首选。
袢利尿剂,强效,一般20mg起始,降低有效循环血量,减轻前负荷。
排钾→副作用:
低钾。
③螺内酯(安体舒通):
保钾→高钾禁用。
④慢性心衰应长期联合应用维持,水肿消退后最小剂量无限期使用;
间歇应用,注意监测血电解质。
(2)血管扩张剂:
①硝普钠:
同时扩张动脉和静脉,降低心室后、前负荷。
主要用于以心排出量降低、左室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心衰患者。
起始剂量0.3ug/(Kg.min),最大不超过5ug/(Kg.min),维持量50-100ug/min。
主要降低后负荷,还能增加心脏射血量。
最常见的副作用是低血压。
②硝酸酯类(硝酸甘油):
主要扩张静脉和肺小动脉。
降低前负荷。
初始滴速为10ug/min。
扩张冠状动脉治疗冠心病;
扩张肺小动脉治疗肺动脉高压。
③酚妥拉明:
主要扩张动脉,降低后负荷。
④ACEI(普利家族):
如卡托普利、贝那普利、培哚普利、咪达普利。
所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI,且需要终身使用。
禁忌证:
双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭(血肌酐>265umol/L)、血钾>5.5mmol/L、低血压、妊娠哺乳期妇女禁用两肾一高低+孕妇
适用证:
心衰伴有高血糖;
逆转心肌肥厚(左心室);
慢性收缩性心衰患者。
作用机制:
抑制RAAS系统及缓激肽降解;
扩血管;
改善远期预后,降低死亡率等。
⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):
如氯沙坦、缬沙坦等。
一般不引起咳嗽,可用于不能耐受ACEI的患者,替代ACEI治疗。
对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病,如二狭、主狭及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。
(3)★★洋地黄类(正性肌力药):
地高辛、西地兰、毒毛花苷K。
收缩性心衰+房颤---洋地黄;
收缩性心衰+伴有心脏扩大---洋地黄
可明显改善症状,减少住院率,增加心排出量,但不能提高生存率。
a、※※禁忌症:
①预激合并房颤;
②二度或高度房室传导阻滞;
③病窦;
④单纯性舒张性如肥厚型心肌病;
⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;
⑥急性心梗24小时内,除非合并房颤或(和)心腔扩大;
⑦洋地黄中毒或过敏时;
⑧血钾<3.5mmol/L;
⑨心率<60次/分。
肥厚肺心二尖窄,急性心梗伴心衰,二度高度房室阻,预激病窦不应该,低钾率缓也不该。
b、1、洋地黄中毒---特征性表现:
快速房性心律失常+伴有房室传导阻滞。
2、洋地黄中毒最常见----心律失常(室早二联律最常见)。
c、ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂,不能认为中毒。
d、洋地黄的毒性反应:
胃肠道反应(厌食是最早表现);
心电图(快速房性心律失常伴传导阻滞,此外有ST-T鱼钩样改变);
中枢神经系统症状(黄视,绿视)。
e、中毒处理:
①立即停用;
②快速心律失常者:
血钾不低用利多卡因(室速)或苯妥英钠(阵发性室速),血钾低者用静脉补钾;
③严禁使用电复律,因易导致心室颤动;
④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品,一般不需要安置临时心脏起搏器。
此时异丙肾上腺素易诱发室性心律失常,不宜使用。
(4)其他正性肌力药物:
①多巴酚丁胺:
增加室性心律失常和死亡率;
②米力农:
有增加心脏猝死的可能性,不宜长期用于心衰的治疗;
③钙增敏剂。
(5)β受体阻滞剂:
临床常用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。
①治疗心衰的机制为:
降低心脏的交感神经兴奋性、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。
能改善心肌顺应性,减轻症状,降低死亡率和住院率。
②因其负性肌力作用,仅用于慢性心衰,禁用于急性心衰。
③副作用:
心肌抑制,心力衰竭恶化;
诱发哮喘和外周血管收缩。
④禁忌症:
支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房室阻。
慢性收缩性心衰的治疗小结:
1、按心衰分期:
①A期:
积极治疗高血压等高危因素;
②B期:
A期措施+有适应证的患者使用ACEI或β受体阻滞剂;
③C期及D期:
按NYHA分级进行相应治疗。
2、按心功能分级:
①Ⅰ级:
控制危险因素、ACEI;
②Ⅱ级:
ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、用或不用地高辛;
③Ⅲ级:
ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、地高辛;
④Ⅳ级:
ACEI、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂。
病情稳定后,谨慎应用β受体阻滞剂。
三、顽固性心衰的定义及对策
1、定义:
顽固性心衰又称难治性心衰,是指尽管经ACEI合(或)其他血管扩张剂,以及利尿剂和洋地黄系统治疗,症状仍不能缓解。
2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找病因,并设法纠正。
三、急性心力衰竭----广泛前壁心肌梗死最常见
1、临床表现:
咳粉红色泡沫痰(左心衰),两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。
2、最易引起急性左心衰的是:
新发心脏瓣膜反流(急性缺血性乳头肌功能不全、感染性心内膜炎伴瓣膜腱索断裂)、慢性心衰急性代偿。
最易引起急性左心衰的心律失常是:
快速房颤或房扑、室速。
3、急性左心衰抢救措施:
(1)患者取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流。
(2)高流量吸氧(10-20ml/min纯氧吸入)。
(3)吗啡3-5mg静注,仍是治疗急性肺水肿极为有效的措施;
但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者,属禁忌。
(4)呋塞米20-40mg静注,于2分钟内推完,也是主要方法。
(5)应用血管扩张剂,选用硝普钠(高血压引起的急性左心衰首选硝普钠),如有低血压,宜与多巴酚丁胺
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