脑卒中康复指导汇编Word文件下载.docx
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在一项对969例患者进行观察的队列研究中,Maulden等发现,脑卒中发病后开始康复得越早,功能恢复越好。
这种现象在严重功能障碍的患者中表现非常显著,而中度功能障碍的患者次之。
中度障碍的患者开始康复越早,在康复中心的住院时间越短[14]。
另一项在意大利进行的大型队列研究中,Musicco等发现,脑卒中后7天内开始康复的患者,其远期预后比15天后开始康复者好[15]。
Bernhardt等也证明了早期康复的有效性[16]。
国家“九五”攻关课题研究结果提示,在脑卒中后2周内开始康复,可以获得较好的康复效果[4]。
关于康复治疗开始最佳时间的界定尚无统一认识,目前已经完成的国家“十一五”科技支撑计划项目“脑卒中康复的规范化方案研究”将对这一问题具体分析。
推荐意见
脑卒中患者尽早接受全面的康复治疗,在病情稳定后即可介入康复评价和康复护理措施,以期获得最佳的功能水平,减少并发症(Ⅰ级推荐)。
2.1.2康复治疗强度
适当的康复训练能够改善脑卒中患者的功能预后,这是现代康复实践带给我们的理念,特别是对损伤程度较轻的患者。
有关脑卒中后康复训练的强度和持续时间的研究很多,但是由于众多研究的异质性,以及康复干预的内容或康复治疗强度界定标准并不统一,所以康复干预的强度同功能预后之间是否存在强度反应关系的证据不足。
同时,由于缺乏对强度下限(在此之下干预是无效的)和上限(在此之上的轻微改善是微不足道的)的界定,所以无法给予明确的推荐。
两项Meta分析认为较大的强度对良好的预后影响不大。
Lanhorne等认为,接受较大强度的物理治疗可以使死亡或病情恶化的发生率减少,同时还能增加痊愈率[11]。
Karges等关于训练时间、频率等方面的分析认为,多接受训练治疗或许是有益的,尤其是在提高ADL方面更明显[17]。
Kwakkel等将101例伴有上肢和下肢损害的大脑中动脉卒中患者随机分配成3组(上肢重点训练组,下肢重点训练组,上、下肢共同训练组),每次治疗30分钟,每天1次,每周5天,共20周。
到第20周,下肢重点训练组在ADL、行走和敏捷度方面改善明显,然而上肢重点训练组只是敏捷度改善较好。
临床试验提供的功能预后-强度反应曲线的证据不足,有必要谨慎解释这些研究结果。
有些患者不能耐受高强度的治疗,还有一些预后不良的患者不会因增加训练强度而受益。
由于各项研究的特异性,目前没有现成的有关康复强度或持续时间的准则。
①脑卒中患者病情稳定(生命体征稳定,症状体征不再进展)后应尽早介入康复治疗(Ⅰ级推荐)。
②脑卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况,在条件许可的情况下,适当增加训练强度是有益的(Ⅱ级推荐,B级证据)。
2.1.3肌力训练
肌肉无力是脑卒中后常见的损害,肌肉无力和肌肉痉挛是影响脑卒中后患者运动功能恢复的主要因素。
然而长期以来,传统的神经促进技术强调对痉挛的控制而忽视潜在的肌肉无力现象。
另一种常见的情况是干预重点常放在功能训练上,有时也会忽视肌肉无力现象。
脑卒中患者的下肢肌力增强与步行速度呈正相关,而与老年人跌倒风险发生率呈负相关[18]。
近期的一些研究证实了强化肌力训练对脑卒中患者运动功能恢复有积极作用。
Morris等的研究表明,对脑卒中患者进行高强度渐进式抗阻训练能明显提高患侧和健侧的下肢髋、膝关节周围肌肉力量,提高运动功能[19]。
Glanz等通过Meta分析证明功能电刺激能够提高脑卒中患者肌力,并改善运动功能[20]。
其他研究也表明,肌电生物反馈治疗和特定任务训练也能提高肌肉力量和运动功能[21-22]。
推荐意见
对于脑卒中肌力差的患者,在康复过程中应当针对相应的肌肉给予以下康复训练方法:
①给予适当的渐进式抗阻训练,进行肌力强化训练(Ⅱ级推荐,B级证据)。
②肌电生物反馈疗法与常规康复治疗相结合(Ⅱ级推荐,B级证据)。
③功能电刺激治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。
2.1.4痉挛的防治
痉挛是速度依赖的紧张性牵张反射过度活跃的表现,是脑卒中后患者一个最重要的损害。
痉挛可以导致肌肉短缩、姿势异常、疼痛和关节挛缩。
由于挛缩会限制受累关节的活动,引起疼痛,所以会妨碍康复并限制患者恢复的潜力。
早期治疗是关键,公认的治疗措施包括被动扩大关节活动度,促进关节主动运动,联合应用抗痉挛药物治疗。
如果不进行运动治疗,单纯应用抗痉挛药物只能暂时降低肌张力,而不能改善肢体功能。
2.1.4.1非药物治疗
痉挛的治疗目的是提高功能,要考虑痉挛发生是局部性还是全身性,治疗方法是有创还是无创[23]。
典型的治疗痉挛的方法是阶梯式的,开始采用保守的疗法,逐渐过渡到侵入式的疗法。
体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛,而且每天应该进行数次训练。
挛缩的矫正方法还包括夹板疗法、连续性造模和手术纠正。
目前还没有对不同运动疗法疗效之间比较、是否应用抗痉挛药物疗效比较的可靠证据。
现在普遍认为运动疗法可以单独应用,与其他抗痉挛治疗比较,运动疗法可以使患者在功能改善方面获得更大的益处。
2.1.4.2口服药物
替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和安定是常用的治疗痉挛的口服药物。
脑卒中患者抗痉挛治疗的对照研究很有限,大多数研究的结论是口服药物可缓解痉挛和疼痛,但没有明显功能改善的结果。
一项开放性药物标示剂量逐步调整的研究显示,替扎尼定对恢复期脑卒中患者的痉挛和疼痛有改善作用,而且不会引起运动强度的下降[24]。
只有有限临床数据支持丹曲林治疗脑卒中后痉挛是有效的,并且没有影响认知功能的副作用[25]。
有一些资料支持口服巴氯芬用于脑卒中患者的抗痉挛治疗,但口服巴氯芬可产生明显的镇静作用,与其他的疾病相比,对脑卒中患者痉挛的影响要更小[26]。
2.1.4.3肉毒毒素
多个随机对照研究都支持,肉毒毒素注射治疗可以选择性治疗脑卒中患者的局部痉挛。
有研究发现,A型肉毒毒素注射治疗患者的上肢痉挛,可以降低肌张力,扩大被动关节活动度,改善上肢的主动关节活动范围[27]。
还有研究表明,在脑卒中后下肢痉挛的患者中,A型肉毒毒素局部注射能有效缓解下肢肌张力,缓解膝关节僵硬和屈曲受限,从而改善步行能力[28]。
2.1.4.4其他方法
一些小型试验证实,鞘内注射巴氯芬可以减轻脑卒中后的痉挛。
还有一些外科方法用于治疗痉挛,但是缺乏临床试验证据[29],其中最常用的是选择性脊神经后根切断术或破坏脊髓背根入口区,这些侵入性治疗有明显的风险,包括手术并发症和脊髓的意外损伤。
①痉挛的治疗应该是阶梯式的,开始采用保守的疗法,逐渐过渡到侵入式疗法(Ⅰ级推荐,B级证据)。
②治疗痉挛首选无创的治疗方法,如抗痉挛肢位的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等治疗方法(Ⅱ级推荐,B级证据)。
③运动功能训练疗效不好,特别是全身性肌肉痉挛的患者,建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。
④对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者,建议使用A型肉毒毒素局部注射治疗,以缓解痉挛(Ⅰ级推荐,A级证据)。
⑤对以下肢为主的难治性肌肉痉挛的患者,在条件允许的情况下,可以试用鞘内注射巴氯芬(Ⅱ级推荐,B级证据),或者选择性脊神经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等(Ⅲ级推荐,C级证据)。
2.1.5运动功能障碍康复训练方法的选择
运动功能的康复训练方法包括传统的肌力增强训练、关节活动度训练,神经生理学方法如Bobath方法、本体感觉神经肌肉促进技术(proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF)等,以及新兴的康复训练技术如强制性运动疗法、减重步行训练、运动再学习方案等。
各种方案都有其理论基础和临床应用实践,并且都有其侧重点和优缺点,在治疗脑卒中运动功能障碍方面,没有证据表明一种康复治疗方法优于其他方法。
治疗师可以根据各自掌握的理论体系和患者具体的功能障碍特点,以具体任务为导向,综合实施康复治疗方案[30-33]。
Bobath方法根据运动的神经发育原则,通过抑制运动的异常反应,促进正常运动模式而达到康复目的。
PNF方法是通过对本体感受器进行刺激,从而促进神经和肌肉反应能力。
强制性运动疗法、运动再学习方案、减重步行训练属于新兴的训练方法。
①建议根据脑卒中患者具体的功能障碍特点,综合应用上述多种理论和技术,制定个体化的治疗方案来提高康复治疗效果(Ⅱ级推荐,B级证据)。
②建议以具体任务为导向的训练手段,提高实际的功能和能力(Ⅱ级推荐,B级证据)。
③功能电刺激和常规训练相结合可以更好地改善上肢运动功能和步行能力(Ⅱ级推荐,B级证据)。
2.1.6强制性运动疗法
强制性运动疗法(constraint-inducedmovementtherapy,CIMT或CIT),又称强制性治疗,是20世纪80年代开始兴起的一种新的康复治疗方法[34]。
该方法通过限制健侧上肢活动,达到强制使用和强化训练患肢的目的。
自从用于治疗慢性脑卒中患者上肢运动功能障碍以来,强制性运动疗法得到较大发展,其原则在神经康复多个领域得到应用并获得成功,受到越来越广泛的关注。
特别是近五年来,大量有价值的临床应用研究证明了强制性运动疗法治疗脑卒中亚急性期、慢性期上肢运动功能障的有效性。
美国EXCITE多中心、前瞻性临床试验于2007年结束,结果证明,两周的强化训练能明显提高脑卒中后3~9个月轻、中度功能障碍患者的上肢运动功能和生活质量,两年随访发现,这种疗效仍存在[35-36]。
强制性运动疗法的入选对象必须符合基本的运动标准:
患侧腕关节伸展达到20°
以上,每个手指伸展达到10°
以上;
没有感觉和认知功能的缺损;
治疗方法是每天6小时,每周训练5天,同时使用手套和吊带限制健侧上肢的使用,连续进行两周强化训练。
另有多个小样本的随机对照实验证明了标准强制性运动疗法治疗方案和改良方案的有效性。
一个小样本(n=23)的随机对照研究证实在急性期管理环境中执行强制性运动疗法的可行性和安全性,研究结果显示强制性运动疗法治疗组的功能有提高的趋势,但是样本数很小,研究组之间存在显著的人口统计学上的差异[37-39]。
①符合强制性运动疗法基本标准的亚急性期和慢性期脑卒中患者,推荐使用标准的强制性运动疗法治疗,每天6小时,每周训练5天,连续两周(Ⅰ级推荐,A级证据)。
②符合强制性运动疗法最低标准(患侧腕伸展达到10°
,每个手指伸展达到10°
,没有感觉和认知功能的缺损)的亚急性期和慢性期脑卒中患者,可使用标准的强制性运动疗法治疗或改良的强制性运动疗法治疗方案。
两种方案主要在强制训练持续时间和限制健手使用时间方面有差异(Ⅱ级推荐,B级证据)。
2.1.7减重步行训练
脑卒中急性期患者有大约一半以上不能行走,需要一段时间的功能康复才能获得一定的步行能力。
步行训练除传统的康复方法外,减重步行训练(bodyweightsupporttreadmillgaittraini
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