监理常用表格模板Word下载.docx

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我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

施工组织设计（方案）

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师

总监理工程师审核意见：

A4

报验申请表

我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

总/专业监理工程师

A5

工程款支付申请表

我方已完成了

工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：

），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

1、工程量清单；

2、计算方法。

A6

监理工程师通知回复单

汇海雅居工程编号：

建联工程监理有限责任公司（监理单位）

我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。

详细容：

复查意见：

总/专业监理工程师

A9

工程材料/构配件/设备报审表

我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

，

请予以审核。

1、数量清单

2、质量证明文件

3、自检结果

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

A10

工程竣工报验单

我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。

经初步验收，该工程

1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；

2、符合/不符合我国现行工程建设标准；

3、符合/不符合设计文件要求；

4、符合/不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

B1

监理工程师通知单

事由：

容：

B2

工程暂停令

（承包单位）

由于

原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

B3

工程款支付证书

编号：

（建设单位）

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）小写：

）。

请按合同规定及时付款。

其中：

1、承包单位申报款为：

2、经审核承包单位应得款为：

3、本期应扣款为：

4、本期应付款为：

1、承包单位的工程付款申请表及附件；

2、项目监理机构审查记录。

项目监理机构建联工程监理有限责任公司

C1

监理工作联系单

事由

容

单位

负责人

C2

工程变更单

汇海雅居工程　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

由于原因，兹提出工程变更（容见附件），请予以审批。

提出单位

代表人

一致意见：

建设单位代表设计单位代表项目监理机构

签字：

签字：

日期日期日期

工程建设监理统一表格

工程材料/构配件/设备验收登记表

序号

名称

到场日期

使用部位

厂商

规格

批号

数量

质保单号

复试单号

审报单号

采办单位

监理人员

试样取样试验跟踪登记表

试样名称

母体来源

级配或批号

代表部位

取样时间

组号

见证人员

标签单号

试验单号

试验结果

备注

隐蔽工程验收记录登记表

汇海雅居工程　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

（子）分部工程名称：

分项工程名称　：

分项工程编号：

隐蔽工程名称

隐蔽工程编号

附件数量

验收时间

监理验收人员

验收结果

备注：

填表人：

填表日期：

年月日

混凝土（砂浆）试验见证取样台帐

第页

部位

设计强度

成型日期

28天（7天）送样日期

试验报告编号

结论

见证人

（监理用表）桂建安监理AL-01

建筑工程施工安全管理资料要点检查表

工程名称

施工单位（或分包单位）

检查项目

检查容

检查结果

管理人员持证上岗

项目经理、专职安全员经安全生产考核合格。

□

专职安全员的配备符合附录一的要求。

项目经理、专职安全员有年度安全培训合格证。

安全生产责任制度

已建立安全生产责任制，并明确各部门各岗位的安全职责。

有安全生产责任制考核办法，并按规定期限考核。

考核结果有记录。

企业部协议、总分包方协议中有安全生产具体指标和要求的条款。

项目的主要工种安全技术操作规程齐全。

安全管理制度

安全技术交底制度、安全检查制度、安全教育制度、消防安全制度等各项安全管理制度健全。

施工组织设计

危险性较大的工程（见附录二）编制了专项施工方案，并经具有法人资格的施工单位技术负责人和总监理工程师签字审批；

深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程（见附录三）的专项方案经专家论证、审查。

安全技术交底记录

各工序施工前必须进行安全技术交底，有具体的安全技术交底容。

交底人、受交底人都履行签字（或按手印）手续。

安全检查记录

有公司（分公司）对项目部的检查记录，检查频率符合制度规定。

有项目部定期检查记录，检查频率符合制度规定。

检查出事故隐患已按要求发出整改通知书，做到定人、定时间、定措施整改，整改后有复查记录，整改记录与现场情况符合。

安全教育记录

新进场工人必须经三级安全教育，有具体的教育容。

教育者、受教育者都履行签字（或按手印）手续。

应急预案

项目部制定有生产安全事故应急救援预案，有演练记录。

实施项目总包的，由总包单位统一编制应急救援预案。

意外伤害保险

办理了意外伤害保险，有交费凭证。

分包单位管理

分包合同中明确了各自的安全生产方面的权利和义务。

总包单位对分包单位的检查有记录。

其它问题

检查结论

□1、通过□2、改进□3、整改

改进或整改容如下：

检查人员签名

检查日期

年月日

（监理用表）桂建安监理AL-02

建筑工程土方开挖与基坑支护安全要点检查表

深基坑（判断标准见注2）

人工挖孔桩

资料检查

方案

是否需要编制专项施工方案（判断标准见注3）

是□

有专项施工方案

经施工单位技术负责人审查

经总监理工程师批准

否□

有施工

有项目技术负责人签字

深基坑有专家论证审查书面意见

人工挖孔桩有方案

变形监测

施工方案中有基坑支护变形监测方案

有基坑支护变形监测记录

井下检测

人工挖孔桩每日开工前检测井下有毒有害气体，并做好记录。

现场检查

临边防护

基坑开挖深度大于2m时，按规定搭设临边防护设施