实施方案自治县健康扶贫一站式结算实施方案Word文档格式.docx
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(一)实施时间:
7月20日前完成“一站式”结算系统升级改造衔接工作;
7月25日前开设健康扶贫“一站式”结算专户;
7月31日前各部门健康扶贫“一站式”结算专户备用金拨付到位、“一站式”结算平台建成上线;
8月1日起在县域内所有协议医疗机构实施健康扶贫“一站式”结算,在县(乡镇)设立“一站式”结算窗口。
(二)结算流程:
1.贫困人口县域内住院结算:
城乡居民医保报销→大病保险补偿→扶贫特惠保补偿→民政医疗救助→医院减免→政府兜底保障→支付按规定报销数额后的自付医疗费用→办理出院。
2.贫困人口经在县域内协议医疗机构办理转诊转院手续,并经医保经办机构备案同意到县域外医疗机构住院:
城乡居民医保报销→大病保险补偿→扶贫特惠保补偿→民政医疗救助→政府兜底保障。
未经转诊的,不享受健康扶贫医疗保障待遇。
四、结算方式
(一)贫困人口在县域内协议医疗机构住院的,在住院医院“一站式”结算窗口完成医疗费用报销结算。
(二)贫困人口在县域外医疗机构住院的,回×
后到乡镇健康扶贫“一站式”结算窗口受理医疗费用结算初审,经医保中心复审后拨付报账医疗费用。
五、结算标准
(一)城乡居民医保报销标准。
贫困人口报销比例提高10%。
每次住院起付线二级医院500元、一级医院300元,一个年度内累计起付线不超过2300元。
合规费用报销比例贫困人口为90%(非贫困人口为80%);
乡镇卫生院无起付线,个人自付最高每人次乡镇卫生院不超过100元、乡镇中心卫生院不超过160元。
年累计最高报销15万元。
说明:
合规医疗费用=住院医疗总费用-完全政策自付-部分政策自付。
下同。
(二)大病保险补偿标准。
贫困人口起付线降低50%。
即×
年度贫困人口起付线为7000元、非贫困人口为14000元;
贫困人口住院医疗费用通过城乡居民医保报销后,自付合规医疗费用超过7000元即可享受大病保险补偿,年累计最高补偿20万元。
补偿比例为:
自付合规医疗费用3万元(含)以内,补偿比例为50%;
3万元以上至8万元(含)以内,补偿比例为60%;
8万元以上至15万元(含)以内,补偿比例为70%;
15万元以上,报销比例为80%。
特困人口大病保险支付比例提高5%。
(三)扶贫特惠保补偿标准。
1.建档立卡贫困人口因意外伤害或自然灾害导致身故、伤残(含烧烫伤),由承办保险公司按保险金额进行赔付,不纳入“一站式”结算。
2.建档立卡贫困人口因意外伤害或自然灾害住院治疗,对其实际发生符合城乡居民医保支付范围内的住院医疗费用,经城乡居民医保报销和大病保险补偿后,在保险额度内,对其余额剔出完全政策自付的医疗费用按90%的比例进行补偿,补偿金额根据年龄段设封顶线,年龄段:
17(含)—60周岁(含),年度累计最高补偿5000元;
0-16(含)和60岁以上,年度累计最高补偿2000元。
3.大病保险补充保障,贫困人口因疾病住院(含大病特药)达到城乡居民医保大病保险补偿标准的,经大病保险补偿后,对其余额剔出完全政策自付的医疗费用按40%的比例进行补偿,年度最高累计补偿50000元。
年扶贫特惠保的计算年度为×
年5月21日-×
年5月20日。
(四)民政医疗救助。
1.特困供养人员救助标准
①在县域内协议医疗机构住院的,住院医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿、医院减免,剩余个人自付的医疗费用医院优惠15%后全额救助。
②在县域外医疗机构住院的,住院医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿后,个人自付的合规医疗费用按70%救助。
2.建档立卡贫困人口低保对象患普通疾病救助标准
①在县域内住院的,住院医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿、扶贫特惠保补偿、个人自付的合规医疗费用超过500元的部分医院优惠15%后再按70%救助,年累计最高救助金额5000元。
②在县域外住院的,住院医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿、扶贫特惠保补偿后,个人自付合规医疗费用超过500元的部分,县域外县级以上医院或异地医院按50%救助,年累计最高救助金额5000元。
3.非建档立卡贫困人口低保对象患普通疾病救助标准
①在县域内住院的,住院医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿后、个人自付的合规医疗费用超过500元的部分医院优惠15%后再按70%救助,年累计最高救助金额5000元。
②在县域外住院的,住院医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿后,个人自付合规医疗费用超过500元的部分,县域外县级以上医院或异地医院按50%救助,年累计最高救助金额5000元。
4.建档立卡贫困人口非低保对象患普通疾病救助标准
①在县域内住院的,住院医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿、扶贫特惠保补偿后,个人自付的合规医疗费用超过2000元的部分按70%救助,年累计最高救助金额5000元。
②在县域外住院的,住院医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿、扶贫特惠保补偿后,个人自付合规医疗费用超过2000元的部分,县域外县级以上医院或异地医院按50%救助,年累计最高救助金额5000元。
5.贫困人口患4类9种病、4种专项救治病种、5种重特大疾病医疗救助标准
①在县域内住院的,住院医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿、扶贫特惠保补偿后,个人自付合规医疗费用超过2000元的部分属于建档立卡贫困户的低保对象按70%救助、非低保对象按50%救助,年累计最高救助金额12000元。
②在县域外住院的,住院医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿、扶贫特惠保补偿后,个人自付合规医疗费用超过2000元的部分属于建档立卡贫困户的低保对象在县域外市内医院按50%救助、非低保对象按40%救助,在省级、省外医院按30%救助,年累计最高救助金额12000元。
注:
4类9种大病:
食道癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、终末期肾病、儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)、儿童先天性心脏病(房间隔缺损、室间隔缺损);
4种专项救治病种:
重症精神病、艾滋病、肺结核病、农民工尘肺病;
5种重特大疾病:
乳腺癌、宫颈癌、肝移植、肾移植、恶性肿瘤。
(五)医院减免标准。
1.贫困人口患4类9种大病和4种专项救治病种在县域内住院医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿、特惠保补偿、民政医疗救助后,剩余个人自付部分合规医疗费用医院按50%给予减免。
2.特困供养人员在县域内住院医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿后,剩余个人自付的医疗费用医院按15%给予减免。
3.低保对象患病在县域内住院医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿、特惠保补偿后,剩余个人自付的合规医疗费用超过500元的部分医院按15%给予减免。
(六)政府兜底保障标准。
对贫困人口患4类9种病、4种专项救治病种的住院总医疗费用通过城乡居民医疗保险报销、大病保险补偿、扶贫特惠保报销、民政医疗救助、医院减免后,政府给予其合规医疗费用报销比例达到100%的兜底保障。
(七)按最高标准补偿。
贫困人口中具有双重贫困身份属性时,按照就高不就低的原则享受政策,但不重复计算。
六、保障措施
(一)职责分工
县人社局:
负责牵头健康扶贫“一站式”结算工作的组织协调、政策制定、平台建设、调度考核等工作。
县财政局:
负责开设健康扶贫“一站式”结算专户,将健康扶贫“一站式”结算服务中心和信息平台建设经费、每年的运行维护费用及宣传经费纳入财政年度预算,负责政府兜底保障资金的及时拨付和监管。
要求在×
年7月25日前开设健康扶贫“一站式”结算资金专户,用于归集“一站式”结算备用金。
初始归集备用金450万元,其中:
中国人寿保险×
支公司140万元、中国人民财产保险×
支公司30万元、中国人民人寿保险公司×
营销服务部40万元、民政医疗救助100万元、健康扶贫基金140万元。
县民政局:
负责落实低保、特困人员的认定、精准识别和信息更新,更新信息及时反馈至县医保中心,以及医疗救助资金的及时拨付和监管,安排工作人员到县(乡镇)“一站式”结算服务窗口上班。
年7月31日前预拨2个月以上的医疗救助备用资金。
县扶贫办:
负责落实建档立卡贫困人口的精准识别和信息更新,更新信息及时反馈至县医保中心,以及做好扶贫特惠保相关工作。
县卫计委:
负责监督辖区内医疗机构设立“一站式”结算服务窗口,落实贫困人口先诊疗后付费和医院减免政策,加强医疗服务行为监管,规范诊疗行为,严控过度医疗和不合理费用上涨,减轻贫困患者医疗负担,乡镇卫生院负责做好乡镇“一站式”结算的相关服务工作。
年7月31日前督促辖区内医疗机构设立好“一站式”结算服务窗口。
中国人寿保险股份有限公司×
支公司、中国人民财产保险股份有限公司×
支公司、中国人民人寿保险股份有限公司×
营销服务部:
及时拨付备用金,积极配合健康扶贫“一站式”结算服务中心做好“一站式”结算服务工作,安排工作人员到县“一站式”结算服务窗口上班。
年7月31日前预拨2个月以上的备用资金。
各单位:
县人社局、县民政局、中国人寿保险股份有限公司×
营业部等单位,要在每月20日前完成上月“一站式”结算费用的清算并拨付到专户,确保“一站式”结算工作顺利推进。
(二)强化督查
县健康扶贫“一站式”结算工作领导小组要加强对“一站式”结算工作督查,每月督查一次,及时发现问题,及时整改到位,各单位要按照各自的职责和任务,认真履职,若因工作落实不力、结算进度缓慢、资金拨付不到位,影响了全县扶贫攻坚工作任务,将按照×
县脱贫攻坚工作问责体系,进行严肃问责。
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