动火作业许可票文档格式.docx

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从年月日时到年月日时

动火作业类型：

焊接气割切削燃烧明火研磨打磨钻孔破碎锤击其他

使用非防爆的电气设备使用内燃发动机设备其他特种作业其他

可能产生的危害：

爆炸火灾灼伤烫伤机械伤害中毒辐射触电泄漏窒息坠落落物掩埋噪声其他：

安全措施（符合“√”不符合“×

”）

设备已排空、置换、吹扫

动火区域可燃物已清除

消防设备准备妥当

设备以有效隔离

动火区域通风已合格

消防监护到位

设备已上锁挂签

需要其他特征作业许可票

设备机具、检测仪器符合要求

动火区域已设置围栏和标识

动火双方监护人已到位

人员培训合格

气体检测合格

个人防护装备齐全

其他应急设施和人员已到位

特种作业人员持证

窖井、沟渠、地漏等已封堵

其他

申请

我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可票，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知生产单位现场负责人。

作业申请人：

年月日时

批准

本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全措施或HSE作业计划书,并对工作内容进行了现场检查,同意作业。

基层单位：

年月日时

主管部门：

年月日时

安全部门：

主管领导：

公司主管部门：

消防支队领导：

公司安全部门：

公司领导：

确认

本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全措施或HSE作业计划书,并对工作内容进行现

场检查,同意作业。

生产单位动火负责人（指挥人）：

监护

作业

本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。

（或附监护日志）

作业单位监护人：

生产单位监护人：

受影响相关方

本人确认收到许可票，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。

单位：

确认人：

延期

本许可票是否可以延期□是□否最多延期次数：

次

（如果延期，须在作业许可票失效前办理新的许可票或延期）。

延期有效期:

从年月日时至年月日时

申请人：

批准人：

相关方：

关闭

动火作业已结束，经现场检查确认，无残留火源和隐患，关闭作业。

相关方：

取消

因以下原因，此许可票取消：

提出人：

本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全措施或HSE作业计划书,并对工作内容进行现场检查,同意作业。

附录A

吊装作业许可票

吐哈油田哈密基地影院及配套工程

吐哈油田工会

吐哈石油基地影院

作业人员

作业内容描述：

吊车吊装钢管、扣件等建筑资料

吊装货物名称

货物规格：

（长×

宽×

高）m

货物重量：

千克

吊装重量（货物重量×

1.25）：

吊装半径=m

吊装角度=度

起重机标准负载能力：

千克（满足以上吊装半径和吊装角度的情况下）

是否附起吊HSE作业计划书是□否□

起吊前检查（满足“是”打“”；

不满足“否”打“”；

与本次吊装无关“无”打“”）

项目

是

否

无

1.吊装准备：

□

是否已确定吊装负责人

是否已核实货物准确重量

操作员的身体和心理状况良好

是否已考虑吊装附件引起起吊重量增加

操作员是否持票上岗

吊装角度是否适合（考虑货物最差角度）

起重机操作舱中能否清楚看到指挥信号

是否已根据前述要求对起重设备进行核准

操作员是否有克服吊装盲点的措施

检查人员是否经过培训

是否需要无线电通讯工具

是否已对起重设备进行日常检查

是否对相关人员进行起吊计划交底培训

已核实吊索具及其附件满足吊装能力需要

对操作员的能力进行了口头测试

已检查吊索具及其附件的使用状况

是否已明确指挥信号

是否已清楚货物的规格尺寸及重心

是否已明确唯一的吊装指挥人员

是否已明确货物的捆绑和固定方式

吊装指挥人员是否持票上岗

是否已制定吊挂货物的规则和方法

确认起重机已进行日常检查

货物支撑物是否合适

支腿处的地面是否平整、坚实

是否明确货物吊运路线

支腿支撑加固措施是否落实

是否明确如何运输货物

确认起重机支腿和底盘在水平状态

是否明确如何放置货物（目的地）

天气情况是否适合吊装

是否考虑货物吊装时的平衡方法

确认已落实紧急情况的快速反应措施

是否需要引绳（或拉钩）

是否已核对起吊货物的半径和角度

是否需要货物缓冲防震保护

是否已指定监护人员

是否已考虑强风下操作的货物稳定措施

确认操作区域附近的电线及防护措施

是否有可能倾斜的带柄货物

确认操作区域附近的管道及防护措施

2.吊装区域：

4.其它（请注明）：

是否需要路障和警告标志

是否需要梯子或脚手架

设障区域是否涵盖货物旋转半径

是否已考虑辅助工具和设备

货物吊装、移动过程中是否有障碍

3.起重机及人员：

是否已确定工作组中每一个人的任务

本人在工作开始前，已同吊装作业相关人员讨论了该工作及安全措施或HSE作业计划书,并对上述各项内容进行了检查确认，我对本工作的安全措施的落实负责。

我承诺，已对吊装作业现场进行了检查，符合吊装作业条件，同意吊装。

吊装指挥（负责人）：

本许可票延期从：

年月日时至年月日时

工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可票关闭。

高处作业许可票 

吐哈石油基地十区住宅楼工程

江苏兴龙建筑安装工程有限公司

屋面换瓦高空作业

有效期

从年月日时至年月日时

安全措施

身体条件符合要求

着装符合工作要求

配戴安全带

30m以上作业配备通讯工具

其他措施

携带工具袋

员工清楚坠落风险

作业点照明充足

员工进行了培训

┈

垂直分层作业中间有隔离

梯子符合安全要求

在非承重物上作业时搭设承重板

设