PCI术后患者的心脏康复--指南与现实盛京会优质PPT.ppt

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40:

662-8稳定性冠心病患者使用PCI治疗可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，这已被20多年来相关临床试验和大量临床实践所证实中华医学会经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）指出：

行PCI术的患者PCI：

以斑块为中心？

以血管为中心？

：

研究入选研究入选2287例冠心病患者，随机分为例冠心病患者，随机分为PCI+优化药物（优化药物（n=1149）或优化药物）或优化药物（n=1138）两个治疗组。

）两个治疗组。

主要终点为全因死亡和非致死性心肌梗死，随访期为主要终点为全因死亡和非致死性心肌梗死，随访期为2.57.0年（中位数年（中位数4.6年）年）优化药物联合或不联合优化药物联合或不联合PCI治疗稳定性冠心病治疗稳定性冠心病结论结论作为稳定性冠心病患者的起始治疗策略，作为稳定性冠心病患者的起始治疗策略，PCI并未在优化药物治疗并未在优化药物治疗基础上降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件风险。

基础上降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件风险。

COURAGE研究研究BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;

356:

1503-16NEJM.2007;

1503n=2287，冠心病患者，随机分为，冠心病患者，随机分为PCI和最佳药物治疗和最佳药物治疗2组组34%42%PCI+“最佳最佳”药物组药物组“最佳最佳”药物组药物组50010203040%1年后仍有心绞痛发作的患者比例年后仍有心绞痛发作的患者比例常规血流动力学药物控制症状是不足够的常规血流动力学药物控制症状是不足够的COURAGE研究研究BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;

1503-16美国NHLBI报告：

即使PCI技术持续进步，术后1年心绞痛发生率仍高达20%时间技术特点1997裸金属支架初步应用1999统一格式裸金属支架2001血管内近距离放射治疗2004药物洗脱支架初步应用2006药物洗脱支架CircCardiovascQualOutcomes.2009;

2:

607-615NHLBI：

美国国立心肺血液研究所从1997-2006年，连贯的入选8879例行PCI治疗的患者，评估术后患者症状和生活质量随时间变化的趋势血运重建后运动耐量普遍下降血运重建后运动耐量普遍下降40%40%（中国人群数据中国人群数据）北医三院进行的研究，N=326，急性心梗行PCI治疗患者，单支血管病变患者118例，多支血管病变完全血运重建患者112例，多支血管病变不完全血运重建患者96例，心梗后7-30天行心肺运动试验，评估完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量的影响WeiZhao,FuchenZhang,WeiGao,etal.JCardiothoracSurg.2014Mar19;

9:

50PCI术后患者仍然面临诸多问题术后患者仍然面临诸多问题PCI术后术后死亡死亡支架内再狭窄支架内再狭窄残余心绞痛残余心绞痛焦虑、抑郁焦虑、抑郁运动耐量下降运动耐量下降主主要要内内容容PCIPCI术后心脏康复的循证证据及临床获益术后心脏康复的循证证据及临床获益PCIPCI术后心脏康复的相关机制术后心脏康复的相关机制PCIPCI术后心脏康复的实施流程术后心脏康复的实施流程主要内容主要内容PCIPCI治疗的现状及进展治疗的现状及进展本中心心脏康复经验本中心心脏康复经验心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环运动耐量运动耐量降低降低心绞痛心绞痛症状加重症状加重IHD患者消除症状和恢复活动同等重要JAmCollCardiol2012;

60:

e44164.全面或近乎完全的消全面或近乎完全的消除心肌缺血症状除心肌缺血症状保持和恢复物理活动，保持和恢复物理活动，功能状态和生活质量功能状态和生活质量美国指南推荐2005and2013欧洲指南推荐2010指南推荐指南推荐-心脏康复心脏康复PCIPCI后患者管理指南后患者管理指南IAIA类推荐类推荐心脏康复心脏康复心脏康复：

推荐I类1.PCI术后应推荐患者进行医学指导下的运动锻炼，特别是在监测下锻炼的中高危患者我国心脏康复处于起步阶段学会制定心学会制定心脏脏康复康复专专家指南共家指南共识识序号序号共识名称共识名称刊发杂志刊发杂志刊发时间刊发时间11冠心病康复与二级预防中冠心病康复与二级预防中国专家共识国专家共识中华心血管病杂志中华心血管病杂志20132013年年44月月22心血管病患者戒烟处方中心血管病患者戒烟处方中国专家共识国专家共识中华心血管病杂志中华心血管病杂志20132013年年99月月33心血管疾病营养处方专家心血管疾病营养处方专家共识共识中华内科杂志中华内科杂志20142014年年22月月44在心血管科就诊患者的心在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识理处方中国专家共识中华心血管病杂志中华心血管病杂志20142014年年11月月55慢性稳定性心力衰竭运动慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识康复中国专家共识进行中进行中66稳定性慢性心力衰竭的药稳定性慢性心力衰竭的药物处方中国专家共识物处方中国专家共识进行中进行中77心脏康复药处方共识心脏康复药处方共识进行中进行中本研究统计了美国一个州的PCI患者参加心脏康复比例的变化1994到2008.KashishGoeletal.Circulation.2011;

123:

2344-2352PCIPCI术后运动康复已经越来越成为趋势术后运动康复已经越来越成为趋势GoelK,Circulation2011;

2344-2352PCIPCI术后运动康复患者预后显著优于未康复患者术后运动康复患者预后显著优于未康复患者-45%总死亡率总死亡率-31%心血管死亡率心血管死亡率-27%死亡、心梗、靶血管重建死亡、心梗、靶血管重建MayoClinic:

2395患者,40%心脏康复Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR运动训练显著改善心绞痛症状运动训练显著改善心绞痛症状因心绞痛恶化入院治疗患者比例（%）时间（月）28.8%17.6%39%P0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;

75（10）:

2379-86前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组（n=1592）和对照组（2080），评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响运动训练显著提高稳定性冠心病运动训练显著提高稳定性冠心病患者运动耐量患者运动耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;

37（4）:

233-8N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。

参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异运动耐量（METs）运动康复训练期数不合并糖尿病患者（N=942）合并糖尿病患者（N=370）支架管腔丢失（mm）运动康复改善运动康复改善PCIPCI术后支架管腔丢失术后支架管腔丢失本研究为随机对照临床试验,78名PCI急性心梗患者，随机分入9个月运动康复和无康复对照组，观察支架管腔丢失情况。

Fig.2.Latelumenlossperstentaccordingtotreatmentgroup.Medianlateluminallossperpatientwithrange.LLL:

latelumenlossperstent.Boxesshowtheinterquartilerange.p=0.02fordifferenceoflatelumenlossperstentbetweengroups.0.140.570.540.88P=0.02主主要要内内容容PCIPCI术后心脏康复的循证证据及临床获益术后心脏康复的循证证据及临床获益PCIPCI术后心脏康复的相关机制术后心脏康复的相关机制PCIPCI术后心脏康复的实施流程术后心脏康复的实施流程主要内容主要内容PCIPCI治疗的现状及进展治疗的现状及进展本中心心脏康复经验本中心心脏康复经验24PCI术后心脏康复的可能机制术后心脏康复的可能机制增强心肌收缩力增强心肌收缩力增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形成，增加电稳定性成，增加电稳定性可调节血压和心率，降低血管阻力可调节血压和心率，降低血管阻力抑制心肌纤维化和病理性重构抑制心肌纤维化和病理性重构抑制或延缓动脉硬化的发生和进展抑制或延缓动脉硬化的发生和进展减少血小板聚集减少血小板聚集改善内皮功能改善内皮功能抑制炎症反应抑制炎症反应25调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性减轻体重或保持理想体重改善神经内分泌和自主神经功能消除情绪紧张，有助于改善睡眠提高机体的最大摄氧量和运动耐力提高骨骼肌摄氧和利用氧能力改善生活质量和社会适应能力冠心病患者规律的运动训练冠心病患者规律的运动训练可降低可降低15-31%的全因死亡和心脏性死亡的全因死亡和心脏性死亡PCI术后心脏康复的可能机制主主要要内内容容PCIPCI术后心脏康复的循证证据及临床获益术后心脏康复的循证证据及临床获益PCIPCI术后心脏康复的相关机制术后心脏康复的相关机制PCIPCI术后心脏康复的实施流程术后心脏康复的实施流程主要内容主要内容PCIPCI治疗的现状及进展治疗的现状及进展本中心心脏康复经验本中心心脏康复经验何时开始心脏康复何时开始心脏康复?

DTSVG一项有关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示：

开始越早、时间越久的运动训练对心室重塑的意义越大。

DTDVG持续康复运动的时间（月）0.91.01.41.63.54.04.05.25.45.46633633261运动时间及时长对心肌梗死后左心室舒张末内径的影响运动康复更优对照更优开始康复运动的时间（周）左室舒张末内径变化时间窗：

依病情个体化，一旦脱离危险期即开始稳定患者：

入院24h内不稳定患者：

卧床时间宜延长，可37天待病情稳定后进行急性期康复急性期康复PCIPCI术后术后患者康复程序患者康复程序过去8h内没有新发或再发胸痛无明显心力衰竭失代偿征兆过去8h内没有新发心律失常或心电图改变心肌损伤标志物水平没有进一步升高运动指导适应证：

PCIPCI术后术后患者康复程序