MDR-TB诊断与治疗PPT资料.ppt

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多耐药（polyresistance）：

结核杆菌对一种以上的一线抗结核药物耐药（不包括同时耐异烟肼、利福平）。

相关概念严重耐多药（XDR）：

结核杆菌耐异烟肼、利福平MDR对任何氟喹诺酮类药物耐药至少对一种二线抗结核注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）耐药即：

MDR+一个氟喹诺酮类+一个二线注射剂XXDR：

结核杆菌对所有的抗结核药物耐药耐多药结核病人确诊手段确诊MDR-TB的唯一手段：

痰培养和药物敏感试验（DST）病病人人发发现现原则通过有通过有质量保证质量保证的药敏试验发现的药敏试验发现MDRTB病人病人WHO提出，从2006-2015年，将发现130万耐多药病人，并对其中的80万进行治疗。

耐多药结核病发现对象资源充足地区目标人群所有结核病人资源有限地区目标人群高危人群耐药结核病高危人群复治失败和慢性结核病人，MDR比例80%与耐多药结核病接触者初治失败者在私人诊所抗结核治疗失败者耐药结核病高危人群短程化疗2或3个月痰涂片仍阳性者复发和返回MDR-TB爆发或高流行机构中的暴露者MDR-TB高流行地区的居民耐药结核病高危人群使用低质量抗结核药物在规划执行欠佳地区治疗者（特别是最近和/或频繁发生药物供应不足的地方）伴有吸收不良或急性传染性腹泻者某些地区的HIV感染者MDR-TB高危人群（WHO）复治失败者与耐多药结核病人密切接触者初治失败者相关概念初治失败：

新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查仍为阳性。

复治失败：

复治涂阳患者治疗到第5个月末或疗程结束时痰菌仍为阳性。

相关概念密切接触者：

与新登记的痰涂片阳性肺结核患者（包括初治和复治）直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学等。

慢性患者（WHO）：

在复治方案治疗结束时痰涂片仍然阳性者。

慢性患者（新指南）：

经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者或复治失败患者。

MDR-TB可疑者（新指南）所有的复治涂阳患者，尤其是复治失败者3月末痰菌仍阳性的初治患者与耐多药肺结核病患者密切接触的涂阳患者病例纳入条件确诊MDR-TB能够除外XDR-TB治疗依从性好项目地区常驻人口接受24个月DOT无严重合并症和并发症治治疗疗策策略略标准化治疗经验性治疗个体化治疗标准化治疗治疗方案根据特定病人分类的有代表性的耐药监测资料，同一组或同一类别的所有病人使用同一治疗方案。

标准化治疗优点治疗更多的病人治愈率可与个体化治疗相当实施相对简单药物购置简单容易培训不容易出现管理错误对高技术实验室依赖性低经验性治疗治疗方案根据病人既往抗结核治疗史和有代表性的耐药监测资料进行设计，并根据随后获得的药敏试验结果进行调整。

经验性治疗经验性治疗对于得到药物敏感试验结果前病人的治疗非常关键，可以较早期对耐药结核病可疑者或确诊病人进行治疗，并在药敏结果得到后进行药物调整。

个体化治疗治疗方案根据每个病人抗结核治疗史和药敏试验结果而确定。

个体化治疗对实验室要求较高，对二线抗结核药物进行药敏试验。

避免使用已经耐药的、毒性大的、价格昂贵的药物。

适用于二线抗结核药物耐药率高、很难找到适合所有病人的标准化治疗方案的地区。

药药物物分分组组抗结核药物的组别抗结核药物的组别口服口服一线一线抗生素抗生素HRZE注射用药物注射用药物SMKMCMAMK喹诺酮类药物喹诺酮类药物CPX环丙沙星环丙沙星OFX氧氟沙星氧氟沙星LFX左氧氟沙左氧氟沙星星MFX莫西沙星莫西沙星GFX加替沙星加替沙星口服抑菌二线抗生素口服抑菌二线抗生素疗效不确切的药物疗效不确切的药物PAS对氨水杨对氨水杨酸钠酸钠CS环丝氨酸环丝氨酸Eto乙硫异烟乙硫异烟胺胺/Pto丙硫异丙硫异烟胺烟胺未被推荐为常规用未被推荐为常规用药药（氨苄青霉素氨苄青霉素/克克拉维酸拉维酸,氨苯吩嗪氨苯吩嗪,克拉霉素克拉霉素）一线口服抗结核药物第一组：

H、R、Z、E此组药物最有效、耐受性最好。

只要实验室或临床提示有效就应使用。

如果INH低浓度耐药，高浓度敏感，四种核心药物不应包括INH。

注射用抗结核药物第二组：

Sm、Km（卡那霉素）、Am（丁胺卡那霉素）、Cm（卷曲霉素）、Vi（紫霉素）从药物的有效性、不良反应和价格看，第二组药物应该使用于所有对其敏感或怀疑敏感的病人。

如果菌株敏感，首选链霉素。

卡那霉素及丁胺卡那霉素为第二选择。

丁胺卡那霉素和卡那霉素作用相似，几乎100%交叉耐药。

如果对以上药物耐药，使用卷曲霉素。

氟喹诺酮类药物第三组：

Cfx（环丙沙星）、Ofx（氧氟沙星）、Lfx（左氧氟沙星）、Mfx（莫西沙星）、Gfx（加替沙星）如果菌株敏感，应该使用第三组药物。

喹诺酮类药物药效从高到低排序：

莫西沙星=加替沙星左氧氟沙星氧氟沙星=环丙沙星。

口服抑菌二线抗结核药物第四组：

Eto（乙硫异烟胺）、Pto（丙硫异烟胺）、Cs（环丝氨酸）、Trd（特立齐酮）、PAS、Th（氨硫脲）首选乙硫异烟胺/丙硫异烟胺，因其成本较低且疗效确切。

口服抑菌二线抗结核药物如果不考虑成本，应首选PAS。

如果需要加用2种药物，通常使用环丝氨酸+乙硫异烟胺/丙硫异烟胺或PAS。

乙硫异烟胺/丙硫异烟胺和PAS合用具有很高的胃肠道不良反应发生率，因此只有当4组内的药物全部需要加用时，才考虑将这两个药合用。

口服抑菌二线抗结核药物特立齐酮包括2个分子的环丝氨酸，可替代环丝氨酸使用。

氨硫脲可引起皮疹，尤其在HIV阳性病人中常见.氨硫脲与乙硫异烟胺/丙硫异烟胺有交叉耐药，其抗结核活性相对较弱。

疗效不确切的抗结核药物第五组：

Cfz（氯法齐明）、Amx/Clv（阿莫西林/克拉维酸）、Clr（克拉霉素）、Lzd（利奈唑胺）由于第五组药物效果不确切，WHO没有推荐常规用于耐多药结核病的治疗。

但是当1-4组内的药物无法产生合理方案时可考虑使用。

MDR-TB治疗原则治疗原则治疗方案建立在本国常用的药物、方案、耐药监测资料以及病人用药史基础上。

药物选择方案应该包括至少4种确定有效、或几乎确定有效的药物。

如果对某种药物的有效性不清楚，此药也可以包含在方案中，但治疗的成功不能依赖这种药物。

用药方法药物至少每周使用6天。

吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮类尽量每天给药，因为高的药物血清浓度可能达到更好的疗效。

根据病人的耐受性，其他二线抗结核药物也可以每天使用一次，但是习惯上还是将乙硫异烟胺/丙硫异烟胺、环丝氨酸和PAS每天分次服用。

治疗阶段第一阶段注射期，包括5种药物，每天用药，持续时间至少6个月，或痰菌阴转后至少4月；

第二阶段非注射期，包括4种药物，每周用药6次，时间为1218个月。

药物剂量根据体重而定注射剂至少使用6个月或痰菌阴转后至少4个月治疗疗程痰涂片和培养阴转后至少18个月治疗全程DOT，强化期有条件患者可考虑住院治疗，便于督导、观察和处理药物不良反应。

及时发现并正确处理药物不良反应。

若实验室质量可靠，尽量用药敏试验结果指导治疗。

尽量全程使用吡嗪酰胺。

多数MDR-TB病人伴有肺部慢性炎症，理论上可产生利于吡嗪酰胺发挥作用的酸性环境。

加强健康促进和与患者沟通，保障患者的治疗依从性。

MDR-TBMDR-TB的早期诊断和及时治疗是取得良好疗效的的早期诊断和及时治疗是取得良好疗效的重要因素。

重要因素。

MDR-TB可疑者确诊前的治疗原则复治病人继续复治方案的治疗；

完成复治方案后由地市专家小组确定给予经验治疗治疗3月末痰菌仍阳性的初治病人继续初治方案治疗；

初治方案治疗疗程结束后转为复治方案治疗耐多药结核病人密切接触者由专家小组讨论确定是否给予耐多药结核病方案治疗治治疗疗方方案案方案设计应考虑的因素既往用药史药物敏感试验与耐药病人密切接触史当地耐药监测资料交叉耐药性耐受性与不良反应药物功效标准化治疗方案标准化治疗方案全球基金项目6ZKmOfxPtoCs/18ZOfxPtoCs（吡嗪酰胺、卡那霉素、氧氟星沙、丙硫异烟胺、环丝氨酸）药药物物剂剂量量药物药物体重体重70kg乙胺丁醇乙胺丁醇25mg/kg/日日8001200mg/日日12001600mg/日日16002000mg/日日（100,400mg）吡嗪酰胺吡嗪酰胺3040mg/kg日日10001750mg日日17502000mg/日日20002500mg/日日（500mg）链霉素链霉素（S）1520mg/kg日日500750mg日日1000mg日日1000mg日日（1g/瓶瓶）卡那霉素、丁卡、卷曲霉素同链霉素卡那霉素、丁卡、卷曲霉素同链霉素氧氟沙星氧氟沙星（Ofx）800mg800mg/日日800mg/日日8001000mg/日日（200,300,400mg）药药物物剂剂量量药物药物体重体重70kg左氧氟沙星左氧氟沙星（Lfx）750mg/日日750mg/日日750mg7501000mg/日日（250,500mg）乙硫异烟胺乙硫异烟胺（Eto）1520mg/kg日日500mg日日7507501000mg日日（250mg）丙硫异烟胺丙硫异烟胺（Pto）1520mg/kg日日500mg日日7507501000mg日日（250mg）环丝氨酸环丝氨酸（Cs）1520mg/kg日日500mg日日7507501000mg日日（250mg）对氨基水杨酸对氨基水杨酸150mg/kg日日8g日日8g日日8g日日（PAS）（4g每袋每袋）给药方法Km、Ofx为每日用药1次；

Z、CS、Pto每日用药3次。

Pto应从小剂量（250mg）开始使用，35天后逐渐加大至足量（750mg）。

链霉素使用前应皮试。

药物替代标准方案中的口服药物需替代时，在项目提供的药物中选择敏感或可能敏感的药物，如乙胺丁醇和对氨基水杨酸（PAS）。

卡那霉素需替代时，使用卷曲霉素。

药物的替代需经地市专家小组讨论确定。

综合治疗手术治疗免疫治疗介入治疗特殊人群特殊人群MDR-TB治疗治疗妊娠治疗时机与方案应在妊娠三个月后开始抗结核治疗，如果病情严重立即开始治疗。

避免使用注射剂对胎儿听力有毒性，卷曲霉素同样可能有耳毒性的风险，但如果必须使用注射剂，卷曲霉素是一种选择。

避免使用乙硫异烟胺加剧恶心呕吐；

动物实验中有致畸作用。

哺乳及时适当的化疗是避免将结核菌传染给婴儿的最好方法推荐使用婴儿配方奶粉替代母乳母亲和婴儿不应该被完全隔离。

但是如果母亲是涂阳病人，最好由其他家庭成员照顾婴儿，直至母亲痰菌阴转。

母亲和婴儿在一起时，应在通风良好的环境下或者室外。

儿童氟喹诺酮带来的