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二、当代医学中伦理学问题日益受到关注的主要原因医学成为社会性事业医学成为社会性事业医学进步增加了新的伦理、法律问题医学进步增加了新的伦理、法律问题医学进步增加了新的伦理、法律问题医学进步增加了新的伦理、法律问题(换头术、(换头术、(换头术、(换头术、克隆人)克隆人)克隆人)克隆人)医疗费用增加医疗费用增加医疗费用增加医疗费用增加人们对自己健康日益关注人们对自己健康日益关注人们对自己健康日益关注人们对自己健康日益关注人们的权利意识日益增强人们的权利意识日益增强人们的权利意识日益增强人们的权利意识日益增强医生的作用和责任的变化医生的作用和责任的变化医生的作用和责任的变化医生的作用和责任的变化医疗纠纷当前医疗纠纷案件特点当前医疗纠纷案件特点因医疗作风提起诉讼者多因医疗作风提起诉讼者多对作风反映强烈对作风反映强烈/对医疗本身意见不多对医疗本身意见不多因损害因损害“知情权知情权”引起者多引起者多不告知不告知/医学术语告而不知医学术语告而不知/不全告知不全告知因侵犯因侵犯“隐私权隐私权”起诉多起诉多全科医学与伦理学全科医学与伦理学家庭医学对病人的照顾是一个长期的照顾过程,使得在医疗过程中不只重视医疗质量,更强调医患关系的可续性。
全科医学与伦理学全科医学与伦理学探讨家庭/全科医学与伦理学,应首先回到根本的医患关系的思考上。
医患关系在上述背景的刺激下究竟有了什么变化?
其可用医患关系的模型加以说明传统的家长主义被病人自主渐渐代替三、医患关系三、医患关系医患关系:
医患关系:
医疗照护人员、病人、家属以及医疗照护人员、病人、家属以及整个社会之间与道德价值判断相关整个社会之间与道德价值判断相关的所有议题。
的所有议题。
医患关系医患关系西格里斯(著名的医史学家):
西格里斯(著名的医史学家):
把医患关系看成是整个医学最本质的东把医患关系看成是整个医学最本质的东西西。
“医学的目的是社会的,它的目的不仅仅是医学的目的是社会的,它的目的不仅仅是治疗疾病,使某个机体康复,它的目的是使人调治疗疾病,使某个机体康复,它的目的是使人调整以适应他的环境,作为一个有用的整以适应他的环境,作为一个有用的社会成员。
社会成员。
每一个医患行动始终涉及两类当事人:
医生和病每一个医患行动始终涉及两类当事人:
医生和病人,或者更广泛地说,医学团体和社会,医学无人,或者更广泛地说,医学团体和社会,医学无非是这两群人之间多方面的联系非是这两群人之间多方面的联系”医患关系的本质医患关系的本质医学最根本的存在理由(目的)是:
医学最根本的存在理由(目的)是:
一一个个人人在在沮沮丧丧中中和和危危急急中中呼呼吁吁帮帮助助,另另一一个人怀着关切的心情想来帮助他个人怀着关切的心情想来帮助他求求助助和和提提供供帮帮助助的的愿愿望望促促成成了了医医患患关关系系:
两两个个“我我”之之间间的的关关系系医医患患双双方方都都是是主体主体医患关系的特点医患关系的特点:
在医患关系中,在医患关系中,病人处于脆弱和依赖病人处于脆弱和依赖的特殊的地位的特殊的地位医患关系是一种医患关系是一种比较亲密或亲近比较亲密或亲近的关的关系系患者的就医行为不言而喻地隐含着患者的就医行为不言而喻地隐含着对对医生的信任医生的信任病人的希望与企求病人的希望与企求希希望望得得到到倾倾听听,充充分分把把自自己己的的担担心心讲讲出来出来希希望望医医生生是是称称职职的的,具具备备精精湛湛的的医医学学知识与技术知识与技术要要求求对对其其所所担担心心的的事事情情给给予予合合理理的的解解释,释,并告知今后可能发生的事情并告知今后可能发生的事情不愿被医生所放弃不愿被医生所放弃给予保密给予保密现代医学中医患关系的现代医学中医患关系的“信任危机信任危机”医患关系的医患关系的“物化物化”医患关系的医患关系的“分解分解”-这种这种“物化物化”和和“分解分解”趋势极大地趋势极大地妨碍了向患者提供整体的、基本的照顾,妨碍了向患者提供整体的、基本的照顾,在这样的医疗系统中,传统医学中良好在这样的医疗系统中,传统医学中良好/密切密切/信任的医患关系极易被忽视信任的医患关系极易被忽视医患关系的模型医患关系的模型企业模型企业模型家长主义模型家长主义模型契约模型契约模型“信托信托”模型模型医患关系的企业模型医患关系的企业模型医患关系:
供方对需方(顾客)的关医患关系:
供方对需方(顾客)的关系。
医院服务是系。
医院服务是“生产线生产线”,根据,根据其经济活力、市场需求或收益能力其经济活力、市场需求或收益能力来进行评判来进行评判-可在有限情况下使用,不反映医患关可在有限情况下使用,不反映医患关系的独特性质,特别是全科医学中系的独特性质,特别是全科医学中医患关系的特性医患关系的特性家长主义模型家长主义模型医医患患关关系系:
家家长长(父父母母)对对子子女女的的关关系系。
为为了了子子女女的的利利益益可可不不考考虑虑子子女女的的决决定定/代子女作决定代子女作决定医医学学中中的的家家长长主主义义:
医医生生决决定定患患者者的的医疗问题医疗问题对医学家长主义的批评破破坏坏了了对对患患者者自自主主权权的的尊尊重重和和对对患患者者的的价价值观的考虑值观的考虑忽视了忽视了“境遇境遇”在伦理决策中的作用在伦理决策中的作用把把患患者者所所有有的的价价值值特特别别是是生生活活价价值值取取向向全全都包含在都包含在医疗价值之内医疗价值之内结结果果可可能能是是:
可可以以治治愈愈患患者者,但但患患者者最最珍珍视视的的价价值值、生生活活计计划划/生生活活种种类以及与别人的关系都遭到了破坏类以及与别人的关系都遭到了破坏契约模型契约模型用契约形式把交易双方的要求明确起来用契约形式把交易双方的要求明确起来契契约约模模型型认认为为:
医医患患是是平平等等的的合合伙伙人人。
患患者者是是自自主主的的,能能够够对对自自己己的的想想法法和和行行动作出独立判断,并将其付诸实施动作出独立判断,并将其付诸实施这种模型的出发点是:
这种模型的出发点是:
抵消家长主义抵消家长主义医务人员是具有权威力量的人,这种力医务人员是具有权威力量的人,这种力量培植了医疗中的家长主义作风量培植了医疗中的家长主义作风为克服它,要把病人看作一个自主的实为克服它,要把病人看作一个自主的实体,即,以契约模型来缩小拥有力量的医务体,即,以契约模型来缩小拥有力量的医务人员与脆弱的病人之间的差距人员与脆弱的病人之间的差距缺陷缺陷11:
忽视了一个事实忽视了一个事实需需要要帮帮助助的的、处处于于担担忧忧焦焦虑虑的的病病人人实实际际上上不不可可能能与与拥拥有有知知识识和和技技能能的的医医生生处处于于平平等等地地位位;
一一个个病病人人实实际际上上不不可可能能完完全通过协商谈判与医生达成一个契约全通过协商谈判与医生达成一个契约缺陷缺陷22:
忽视了忽视了“信任信任”的作用的作用缩缩小小了了医医患患双双方方的的伦伦理理学学要要求求,只只陷陷于于用法律来规定双方义务用法律来规定双方义务“信托信托”模型模型医患关系的特点医患关系的特点:
在医患关系中,病人处于脆弱和依赖的特殊的在医患关系中,病人处于脆弱和依赖的特殊的在医患关系中,病人处于脆弱和依赖的特殊的在医患关系中,病人处于脆弱和依赖的特殊的地位地位地位地位医患关系是一种比较亲密或亲近的关系医患关系是一种比较亲密或亲近的关系医患关系是一种比较亲密或亲近的关系医患关系是一种比较亲密或亲近的关系患者的就医行为不言而喻地隐含着对医生的信患者的就医行为不言而喻地隐含着对医生的信患者的就医行为不言而喻地隐含着对医生的信患者的就医行为不言而喻地隐含着对医生的信任任任任根据医患关系的特根据医患关系的特点,我们可以将医患关系点,我们可以将医患关系视为一种视为一种“信托关系信托关系”信任和托付信任和托付信托关系的两个基本性质医患关系的医患关系的“行仁性行仁性”医患关系的医患关系的“契约性契约性”病人和医生双方都是具有独立人格的人,但医疗决策能力病人和医生双方都是具有独立人格的人,但医疗决策能力有差异有差异病人和医生双方具有不同的价值和信念、不同的利益和目病人和医生双方具有不同的价值和信念、不同的利益和目标标病人和医生双方的医患关系是自愿建立起来的,这种关系病人和医生双方的医患关系是自愿建立起来的,这种关系也可随双方的愿意而中断也可随双方的愿意而中断契约关系要求双方互相尊重,并且给予病人较多的决定契约关系要求双方互相尊重,并且给予病人较多的决定权权权权只认识到行仁性,而没有认识到其只认识到行仁性,而没有认识到其契约性,可能导致医疗中的家长主契约性,可能导致医疗中的家长主义义医患关系只是类似一种契约关系医患关系只是类似一种契约关系它与一般的契约关系有所不同它与一般的契约关系有所不同医患关系一般不是从明确地协商订立医患关系一般不是从明确地协商订立某种契约开始某种契约开始医患关系并不集中于经济方面,它有医患关系并不集中于经济方面,它有更深刻的伦理内容更深刻的伦理内容医患关系不仅仅像契约中简单的医患关系不仅仅像契约中简单的“二二体体”关系,而是镶嵌在社会系统内关系,而是镶嵌在社会系统内契约是一个法律概念,不是伦理概念,而医契约是一个法律概念,不是伦理概念,而医患关系中的契约概念包含深刻的伦理学概念患关系中的契约概念包含深刻的伦理学概念最重要的是,医患关系不是一种在契约生效最重要的是,医患关系不是一种在契约生效期间的期间的“短期行为短期行为”,而是一种应该努力长期,而是一种应该努力长期培养的关系培养的关系信托模型医患关系的特点医患关系是长期的、稳定的、亲友式的医患关系是长期的、稳定的、亲友式的医生对患者全面负责医生对患者全面负责这种模式可使医学的核心价值这种模式可使医学的核心价值/目的得目的得以更充分地实现以更充分地实现这种模式更有益于经济这种模式更有益于经济四、伦理决策的理论框架四、伦理决策的理论框架后果论后果论选择选择“对的对的”和和“正确的正确的”:
在所:
在所有可能的行动中,能产生最大有可能的行动中,能产生最大“好好/善善”和最小和最小“伤害伤害”后果的行动后果的行动义务论义务论行动必须依照一定的道德规则行动必须依照一定的道德规则/规范,规范,必须与一定的道德义务相一致必须与一定的道德义务相一致权利论权利论产生于一个共识:
个人拥有必须得产生于一个共识:
个人拥有必须得到尊重的权利到尊重的权利四、伦理决策的理论框架四、伦理决策的理论框架后果论后果论、义务论、权利论、义务论、权利论它们在法律和道德上有时并不是它们在法律和道德上有时并不是一致的,并不是适合所有案例一致的,并不是适合所有案例如:
如:
在街头有一个昏迷的老人,身上在街头有一个昏迷的老人,身上脏兮兮的,衣衫破烂脏兮兮的,衣衫破烂.义务论?
义务论?
后果论?
决策时,无论应用哪一个框架,决策时,无论应用哪一个框架,都可能遇到难题都可能遇到难题似乎后果论的方法是最似乎后果论的方法是最“科学科学的的”,但它对个人权利和义务,但它对个人权利和义务的概念而言的概念而言,有时是最有损害的有时是最有损害的?
四、伦理决策的理论框架四、伦理决策的理论框架五、医学伦理学的基本原则五、医学伦理学的基本原则-有利原则有利原则(BeneficenceBeneficence)-尊重原则尊重原则(RespectRespect)-知情同意原则知情同意原则(InformedConsent)InformedConsent)-公正原则公正原则(Justice)Justice)-保密原则保密原则(ConfidentialityConfidentiality)上述原则为某一行动应该做上述原则为某一行动应该
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